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Qu'est-ce qui s'est passé?
Sur un système de lubrification, une cartouche de filtre duplex est conçue pour permettre la maintenance d'un seul filtre à la fois, pendant que l'autre filtre reste en fonctionnement. Ceci permet de maintenir en marche la machine.
Pendant la maintenance, un ouvrier a enlevé par erreur la cartouche du filtre en service.
Deux gallons d'huile ont été libérés.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
L'ouvrier ne connaissait pas bien l'équipement.
Étiquetage inadéquat/invisible sur les deux filtres à cartouche.
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Qu'ont-ils appris?
La procédure « arrêt du travail » doit être lancée dans les cas suivants :
- exécution de la tâche pour la première fois
- il n'y a pas de procédure pour une tâche peu fréquente,
- l'objet du travail n'est pas parfaitement compris,
- quelque chose ne semble pas ou ne paraît pas correct.
Les positions des poignées doivent être étiquetées en ce qui concerne l'isolation de l'énergie, et des informations doivent être incluses en ce qui concerne les procédures et la formation.
Ajouter des robinets de vidange sur les filtres duplex pour faciliter l'isolation d'énergie et la vérification.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment un évènement semblable pourrait-il se produire ici ?
Pourquoi pensez-vous que l'ouvrier a poursuivi l'activité, alors qu'il ne connaissait pas bien l'équipement ? Auriez-vous agi de manière différente ?
Qu'auriez-vous fait avant de débuter le travail si vous aviez été dans une situation semblable ou si l'objet du travail n'était pas clair ?
Quelles mesures devons-nous prendre pour éviter ceci ?
- Pouvons-nous étiqueter l'équipement ?
- Pouvons-nous ajouter un robinet de vidange ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Sur un système de lubrification, une cartouche de filtre duplex est conçue pour permettre la maintenance d'un seul filtre à la fois, pendant que l'autre filtre reste en fonctionnement. Ceci permet de maintenir en marche la machine.
Pendant la maintenance, un ouvrier a enlevé par erreur la cartouche du filtre en service.
Deux gallons d'huile ont été libérés.
Pourquoi cela est-il arrivé?
L'ouvrier ne connaissait pas bien l'équipement.
Étiquetage inadéquat/invisible sur les deux filtres à cartouche.
Qu'ont-ils appris?
La procédure « arrêt du travail » doit être lancée dans les cas suivants :
- exécution de la tâche pour la première fois
- il n'y a pas de procédure pour une tâche peu fréquente,
- l'objet du travail n'est pas parfaitement compris,
- quelque chose ne semble pas ou ne paraît pas correct.
Les positions des poignées doivent être étiquetées en ce qui concerne l'isolation de l'énergie, et des informations doivent être incluses en ce qui concerne les procédures et la formation.
Ajouter des robinets de vidange sur les filtres duplex pour faciliter l'isolation d'énergie et la vérification.
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Comment un évènement semblable pourrait-il se produire ici ?
Pourquoi pensez-vous que l'ouvrier a poursuivi l'activité, alors qu'il ne connaissait pas bien l'équipement ? Auriez-vous agi de manière différente ?
Qu'auriez-vous fait avant de débuter le travail si vous aviez été dans une situation semblable ou si l'objet du travail n'était pas clair ?
Quelles mesures devons-nous prendre pour éviter ceci ?
- Pouvons-nous étiqueter l'équipement ?
- Pouvons-nous ajouter un robinet de vidange ?
Au cours de la maintenance des filtres d'un circuit de lubrification sur une machine en ligne, un ouvrier a enlevé par erreur la cartouche d'un filtre en service. 2 gallons d'huile se sont déversés.
