Palang lentur ditinggalkan selepas penyelenggaraan terjatuh 10 meter (33 kaki)

Apakah yang berlaku?

Sebuah kapal sedang bersedia untuk dimuatkan di jeti loji.
Pasukan operasi sedang menghulurkan lengan pemuatan apabila palang lentur 12 inci (30cm) seberat 750g (1.6paun) terjatuh 10 meter (33 kaki) daripada sambungan puncak.
Ia jatuh di atas geladak kapal , 3 kaki (1 meter) dari tempat pekerja berada sebelum itu, tiada kecederaan atau kerosakan berlaku.
Kenapakah ia berlaku?
Kerja penyelenggaraan telah dijalankan pada hari sebelumnya pada sambungan puncak lengan untuk menggantikan kedap yang rosak.
- Tiada pekerja yang terlibat mengingati menggunakan alat dan semua alatan dipercayai telah dikira pada penghujung tugasan, dan tiada alat yang hilang.
- Pengiraan alatan dan peralatan bergantung kepada pemeriksaan kawasan dan bukannya pemeriksaan alatan positif.
- Warna palang lentur membuatkannya sukar untuk dilihat jika dibandingkan dengan warna lengan pemuatan.
Alat itu mungkin telah dibiarkan oleh orang lain. Tiada pengenalan pada alatan (kod warna atau goresan) untuk membantu pengesanan dan kit alatan juga tidak dikawal secara amnya dan tersedia kepada semua orang untuk mengambilnya.
Permit kerja penyelenggaraan tidak menyediakan butiran yang jelas pada kawalan dan kebolehpercayaan alatan.
Apakah yang telah mereka pelajari?

Hasilkan satu senarai semak untuk alat yang diperlukan semasa bekerja di ketinggian, supaya alat itu boleh ditanda apabila kerja telah disiapkan. Senarai semak alat bekerja di ketinggian perlu diaudit dalam masa 6 bulan untuk memastikan keberkesanannya.
Maklumkan kepada semua akan potensi bekerja di ketinggian: hanya alat yang diperlukan untuk tugasan itu harus di bawa ke lokasi – untuk membantu mengira alat setelah tugas diselesaikan.
Cadangan harus dilaksanakan seiring dengan aktiviti DROPS sedia ada dan aktiviti standard tingkah laku yang berterusan.
Tanya diri anda atau krew anda

Pernahkah anda menemui objek yang ditinggalkan di tempat tinggi?
Apakah proses yang kita ada untuk mengira semua alatan selepas bekerja di tempat tinggi? Bagaimanakah ia boleh diperbaiki?
Adakah anda membawa alatan tambahan untuk sesetengah kerja? Bagaimana perkara ini boleh dielakkan, untuk menjadikan kawalan alatan lebih mudah?
Apakah lagi yang boleh kita lakukan untuk mengelakkan objek terjatuh?