メンテナンス後に放置されたバールが10m（33フィート）の高さから落下

何が起こったのですか？

ある船舶で、プラントの突堤で積み込みを行う準備が進められていました。
作業チームが積み込みアームを拡張していたときに、長さ12インチ（30cm）、重量750g（1.6 lb）のバールが頂点の接合部から10 m （33 フィート）の高所から落下落下しました。
それは船舶のデッキ上に落下しました。作業者がいた場所から3フィート（1m）離れた位置に落下しました。負傷者も物損も生じませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
アームの頂点の接合部については、前日に不具合のあるシール部を交換するためにメンテナンス作業が行われていました。
- 関与したいずれの人員も、工具の使用方法を習得することができませんでした。また、タスクの終了時にすべての工具が揃っていることが確認され、欠品はありませんでした。
- すべての工具と設備が揃っているかの確認作業は、具体的に工具を1つずつ確認する作業として行われたのではなく、掃除の一環として行われたに過ぎませんでした。
- バールの色は、積み込みアームの色と容易には区別しにくいものでした。
工具は、他者によって放置されていた可能性があります。追跡可能性を支える識別情報（色コードや刻印）が工具には示されておらず、キットは一般的に管理されておらず、誰もがアクセスできる状態です。
メンテナンス作業の許可証に、工具の管理や説明責任に関する詳細が明確には示されていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

高所で作業するときは、必要となる工具のチェックリストを作成してください。こうすることで、作業が完了したときに工具にチェックマークを付けて存在を確認することができます。高所で作業するときの工具のチェックリストについては6ヶ月毎に監査を行って、その有効性を確認するものとします。
高所で作業する可能性があるすべての人たちに情報伝達をしてください。タスクに必要な工具のみを現場に持ってくるものとします。こうすることで、タスクの完了時に工具の存在を確認しやすくなります。
推奨事項は、既存のDROPS活動と現在の挙動に関する標準の活動と合わせて実行するべきです。
自問自答するか、クルーに質問してください

高所に放置された物体を見つけたことはありますか？
高所で作業した後に、すべての工具の存在を確認するためのプロセスとしてどのようなものが用意されていますか？それは、いかにして改善することができますか？
あなたは特定の作業に必要以上の工具を持ってゆきますか？工具の管理をより簡単に行えるように、これをどのように回避することができますか？
物体の落下を防ぐために、他にどのようなことができますか？