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何が起こったのですか？
ウェルサスペンション（well suspension）のプログラムの一環として、作業者がツリーアクチュエーター（tree actuator）を分解していました。
アクチュエーターの外部缶を取り外し、アクチュエータースプリング（actuator spring）を露出させました。
これらのスプリングは、すべてのスプリングの張力が解放されるまで（46回転）スプリングリテーナープレート（spring retainer plate）をゆっくりと後ろへ引いて取り外すことができます。 さらに8回転させるとリテーナープレートを完全に取り外し、張力なしでスプリングを外すことができます。
スプリングリテーナープレート（spring retainer plate）後ろへ引くと、（2本のアレンスクリュー（Allen screw）で留められた）ピストンダウンストップ（pistondowstop）も後ろへ引かれます。設計上、ダウンストップ（downstop）が正しい位置に配置されているはずでした。
さらに7回転させれば、ダウンストップ（downstop）が完全に外れました。
張力がかかった状態でスプリングとリテーナープレートが飛び出て、ツリーから8m（26フィート）離れた場所まで飛び、足場のプラットフォームにぶつかりました。
制御できないスプリング張力が解放されるリスクが特定され、アクチュエーターの前に人員は配置されていなかったため、負傷者は出ませんでした。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
ピストンダウンストップアレンスクリュー（piston downstop Allen screw）が適切につなげられていませんでした。それらは、スプリングを取り外す前に張力がかかった状態であることが確認されていましたが、奥まで押し込まれていませんでした。
特にスプリングを取り付けた状態で、スプリングリテーナープレート（spring retainer plate）を後ろへ引きながらピストンダウンストップの動きを察知することは困難です。
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彼らは何を学びましたか？
スプリングリテーナープレート（spring retainer plate）の取り外しの前に、ピストンダウンストップアレンスクリュー（piston downstop Allen screw）が完全にねじ込まれていることを確認してください。
小さい「フラグ」をアレンスクリュー（Allen screw）の穴へ差し込んで、ピストンダウンストップ（pistondownstop）の動きを継続的にモニタリングしてください。こうすることで、意図しない回転が見られる可能性があります。
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自問自答するか、クルーに質問してください
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
アクチュエーターを分解する手順として、どのようなものを用意していますか？
このタイプの作業に関連したハザードとして、どのようなものがありますか？ また、どのような緩和措置を用意していますか？
ご自分のタスクを遂行する前、間、および後で、どのような安全点検を行います？
ご自分の設備について、検討可能な安全措置は他にありますか？
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ウェルサスペンション（well suspension）のプログラムの一環として、作業者がツリーアクチュエーター（tree actuator）を分解していました。
アクチュエーターの外部缶を取り外し、アクチュエータースプリング（actuator spring）を露出させました。
これらのスプリングは、すべてのスプリングの張力が解放されるまで（46回転）スプリングリテーナープレート（spring retainer plate）をゆっくりと後ろへ引いて取り外すことができます。 さらに8回転させるとリテーナープレートを完全に取り外し、張力なしでスプリングを外すことができます。
スプリングリテーナープレート（spring retainer plate）後ろへ引くと、（2本のアレンスクリュー（Allen screw）で留められた）ピストンダウンストップ（pistondowstop）も後ろへ引かれます。設計上、ダウンストップ（downstop）が正しい位置に配置されているはずでした。
さらに7回転させれば、ダウンストップ（downstop）が完全に外れました。
張力がかかった状態でスプリングとリテーナープレートが飛び出て、ツリーから8m（26フィート）離れた場所まで飛び、足場のプラットフォームにぶつかりました。
制御できないスプリング張力が解放されるリスクが特定され、アクチュエーターの前に人員は配置されていなかったため、負傷者は出ませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
ピストンダウンストップアレンスクリュー（piston downstop Allen screw）が適切につなげられていませんでした。それらは、スプリングを取り外す前に張力がかかった状態であることが確認されていましたが、奥まで押し込まれていませんでした。
特にスプリングを取り付けた状態で、スプリングリテーナープレート（spring retainer plate）を後ろへ引きながらピストンダウンストップの動きを察知することは困難です。
彼らは何を学びましたか？
スプリングリテーナープレート（spring retainer plate）の取り外しの前に、ピストンダウンストップアレンスクリュー（piston downstop Allen screw）が完全にねじ込まれていることを確認してください。
小さい「フラグ」をアレンスクリュー（Allen screw）の穴へ差し込んで、ピストンダウンストップ（pistondownstop）の動きを継続的にモニタリングしてください。こうすることで、意図しない回転が見られる可能性があります。
自問自答するか、クルーに質問してください
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
アクチュエーターを分解する手順として、どのようなものを用意していますか？
このタイプの作業に関連したハザードとして、どのようなものがありますか？ また、どのような緩和措置を用意していますか？
ご自分のタスクを遂行する前、間、および後で、どのような安全点検を行います？
ご自分の設備について、検討可能な安全措置は他にありますか？
作業者が、ツリーアクチュエーター（tree actuator）を分解していました。スプリングリテーナープレート（spring retainer plate）を後ろへ引いて、ピストンダウンストップ（piston downstop）を外しました。スプリングとリテーナープレートが飛び出て、8m（26フィート）離れた場所まで飛びました。
