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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un ouvrier démontait un actionneur de tête de production dans le cadre d’un programme de suspension de puits.
L'enveloppe extérieure de l'actionneur avait été déposée, exposant les ressorts de l'actionneur.
Ces ressorts peuvent être enlevés en dévissant lentement la plaque de retenue jusqu'à ce que toute la tension des ressorts soit annulée (46 tours). 8 tours supplémentaires permettent de dévisser complètement la plaque de retenue et alors les ressorts peuvent être retirés sans tension.
Pendant le dévissage de la plaque de retenue de ressorts, la butée de descente du piston (fixée à l'aide de 2 vis Allen) s’est aussi détachée. Par sa conception, la butée de descente aurait dû rester en place.
Après 7 tours supplémentaires, la butée de descente était complètement dévissée.
Le ressort et la plaque de retenue ont été éjectés sous tension et ont été projetés à 8 mètres (26 feet) de la tête de production, en heurtant la plateforme d’un échafaudage.
Personne n'a été blessé car le risque d'une libération incontrôlée du ressort avait été identifié et personne ne se trouvait devant l'actionneur.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Les vis Allen de la butée de descente du piston n'étaient pas correctement engagées - leur serrage avait été confirmé avant la dépose du ressort, mais on n’avait pas confirmé qu’elles étaient serrées au maximum.
Il est difficile de remarquer le mouvement de descente du piston pendant le dévissage de la plaque de retenue de ressort, en particulier lorsque les ressorts sont installés.
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Qu'ont-ils appris?
Vérifier que les vis Allen de descente du piston sont complètement vissées avant de déposer la plaque de retenue du ressort.
Surveiller en permanence le mouvement de descente du piston en installant un petit "drapeau" dans le trou d’une vis Allen. Celui-ci peut indiquer une rotation accidentelle.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment quelque chose de semblable pourrait-il arriver ici ?
Quelle est notre procédure de démontage des actionneurs ?
Quels sont les risques associés à ce type de travail et quelles mesures d'atténuation avons-nous mises en place ?
Quelles vérifications de sécurité effectuez-vous avant, pendant et après vos tâches ?
Y a-t-il des mesures de sécurité supplémentaires qui pourraient être envisagées pour votre équipement ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un ouvrier démontait un actionneur de tête de production dans le cadre d’un programme de suspension de puits.
L'enveloppe extérieure de l'actionneur avait été déposée, exposant les ressorts de l'actionneur.
Ces ressorts peuvent être enlevés en dévissant lentement la plaque de retenue jusqu'à ce que toute la tension des ressorts soit annulée (46 tours). 8 tours supplémentaires permettent de dévisser complètement la plaque de retenue et alors les ressorts peuvent être retirés sans tension.
Pendant le dévissage de la plaque de retenue de ressorts, la butée de descente du piston (fixée à l'aide de 2 vis Allen) s’est aussi détachée. Par sa conception, la butée de descente aurait dû rester en place.
Après 7 tours supplémentaires, la butée de descente était complètement dévissée.
Le ressort et la plaque de retenue ont été éjectés sous tension et ont été projetés à 8 mètres (26 feet) de la tête de production, en heurtant la plateforme d’un échafaudage.
Personne n'a été blessé car le risque d'une libération incontrôlée du ressort avait été identifié et personne ne se trouvait devant l'actionneur.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Les vis Allen de la butée de descente du piston n'étaient pas correctement engagées - leur serrage avait été confirmé avant la dépose du ressort, mais on n’avait pas confirmé qu’elles étaient serrées au maximum.
Il est difficile de remarquer le mouvement de descente du piston pendant le dévissage de la plaque de retenue de ressort, en particulier lorsque les ressorts sont installés.
Qu'ont-ils appris?
Vérifier que les vis Allen de descente du piston sont complètement vissées avant de déposer la plaque de retenue du ressort.
Surveiller en permanence le mouvement de descente du piston en installant un petit "drapeau" dans le trou d’une vis Allen. Celui-ci peut indiquer une rotation accidentelle.
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Comment quelque chose de semblable pourrait-il arriver ici ?
Quelle est notre procédure de démontage des actionneurs ?
Quels sont les risques associés à ce type de travail et quelles mesures d'atténuation avons-nous mises en place ?
Quelles vérifications de sécurité effectuez-vous avant, pendant et après vos tâches ?
Y a-t-il des mesures de sécurité supplémentaires qui pourraient être envisagées pour votre équipement ?
Un ouvrier démontait l'actionneur d’une tête de production. En détachant la plaque de retenue du ressort, la butée de descente du piston s’est dévissée. Le ressort et la plaque de retenue ont été éjectés et projetés à 8 mètres (26 feet) au loin.
