クレーンのデッキでの転倒、およびそこからの落下

何が起こったのですか？

165トンのクレーンを、解体のためパッド（pad）へ移動させていました。
ジブ（jib）がプラントに接触しそうになるのを、後方を向いた上部キャブにいた操作員が目撃しました。
操作員はホーン（horn）を鳴らそうとしましたが、故障していたため、キャブを離れて運転者に伝えに行きました。
操作員はデッキを渡る際に梯子につまづき、6フィート下の地上に落下し、手首と肘を負傷しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ホーン（horn）が故障しており、運転者に連絡をとる手段（無線など）が他になかったので、操作員はキャブを離れました。
クレーンの運転者に警告を発する補助者もいませんでした。
梯子が通常の保管場所に保管されていましたが、操作員はつまづいてしまいました。
彼らは何を学びましたか？
現場レベルのリスク評価では、以下について検討するものとします。
- すべての関係者がお互いにコミュニケーションを図るための適切な手段（無線や信号）は存在していますか？
- ハザードに関する徹底的な調査は行われていますか？
- クレーンを移動させることに関連したハザードについて、計画や緩和策が立てられていますか？
- 操作の間、適切な視程を有する補助者が複数人、配置されていますか？
自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
どのようなコミュニケーションの手段が存在していますか？他に必要なものはありますか？
どのようなハザード（人、近くの設備やプラント）を考慮していませんでしたか？
補助者や運転者の死角はどこですか？
これが起きているのを目にしたら、どのように介入しますか？