死亡事故の可能性：ウェルワーク（wellwork）の間における配管ハンガーの放出

何が起こったのですか？

夜間にウェルを隔離するために、ある改修クルーが配管ヘッドに放置されたテストアセンブリーを回収していました（2ウェイチェックを持つハンガー、25cm/10インチのランディングジョイント、およびフルオープニング安全バルブ（full opening safety valve））。

ガスリフトの準備をするため、プラグを伴うワイヤーラインが前日にライナートップ（liner top）まで敷設されていました。

テストアセンブリー上に圧力が噴出するように、噴出防止器（BOP）が事前に開かれていました。

ハンガーを抑えていたロックダウンピン（lockdown pin）を、デリックハンド（derrick hand）が後退させ始め、テストアセンブリーがウェルから排出されました。

重量122kg（270lbs）のテストアセンブリーが、空中に9m（30フィート）飛び出ました。

インシデントの発生時、フロアハンドがウェルの穴からリグ床（rig floor）60cm（2フィート）の位置に立っていました。

目に噴霧状の流体が入ったため、彼らは応急処置を受けました。

索具の操作者は、ブラインドラム（blind ram）を閉じることでアキュムレーターからウェルを閉じました。

事象が起きる間における作業者のおよその位置、ならびにテストアセンブリーの最終的な位置

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

パッカーを作動させる前にスイープ（sweep）を送り込むために、ケーシング圧力ゲージが取り外されました。

操作者はケーシングへのゼロ（0）圧力を確認することを怠っていましたが、業務安全分析（JSA）でゼロ（0）圧力を文書に示し、これを会社のコンサルタントに報告しました。

デリックハンド（derrick hand）は、ケーシングと配管にかかるゼロ（0）圧力を検証しませんでした。

8つのロックダウンピンのうち3つが、ウェルヘッド（wellhead）のサービス供給者によって接続されていました。

業務安全分析（JSA）では、ロックダウンピンを後退させてテストアセンブリーを取り外す手順やハザードについて指摘されていませんでした。

コンプライアンス違反：クルーは、フロア上に一人配置し、フロアの下に一人配置したことで会社のポリシーに違反していました。

コンサルタントは、ウェルワークのリスク評価、リグアップ（rig up）のチェックリストの使用に関して、もしくは主な作業のためにウェルヘッド（wellhead）にいることで期待に応えませんでした。

彼らは何を学びましたか？

作業者がJSAハザード管理の体制と標準作業慣行（SOP）の手順について説明できることを確認してください。トレーニングや再教育を、必要に応じて実施してください。

標準作業慣行（SOP）と救命措置のためにどうするべきかに関して、トレーニングセッション（第二の監督者から第一の監督者まで）を実施してください。こうすることで、効果的な監視と作業認可が行えます。

ウェルワーク（wellwork）の評価を定期的に実施して、標準作業慣行（SOP）の一貫性ある遂行を確認します。

自問自答するか、クルーに質問してください

このインシデントを防ぐために、彼らは他にどのようなことが行えましたか？

あなたは、自分のタスクを遂行するために完璧にトレーニングを受け、適切な能力を有していますか？備わっていない場合は、何を行うべきですか？

この種類の活動に関する用純の作業慣行の手順とは、どのようなものですか？

検討対象ではなかった作業現場にハザードの存在が見えないとき、あなたは何をするべきですか？

ここでこのようなことが起きるのを防ぐために、どのような手順や安全対策を備えていますか？どうすれば改善できますか？

何が起こったのですか？

夜間にウェルを隔離するために、ある改修クルーが配管ヘッドに放置されたテストアセンブリーを回収していました（2ウェイチェックを持つハンガー、25cm/10インチのランディングジョイント、およびフルオープニング安全バルブ（full opening safety valve））。
ガスリフトの準備をするため、プラグを伴うワイヤーラインが前日にライナートップ（liner top）まで敷設されていました。
テストアセンブリー上に圧力が噴出するように、噴出防止器（BOP）が事前に開かれていました。
ハンガーを抑えていたロックダウンピン（lockdown pin）を、デリックハンド（derrick hand）が後退させ始め、テストアセンブリーがウェルから排出されました。
重量122kg（270lbs）のテストアセンブリーが、空中に9m（30フィート）飛び出ました。
インシデントの発生時、フロアハンドがウェルの穴からリグ床（rig floor）60cm（2フィート）の位置に立っていました。
目に噴霧状の流体が入ったため、彼らは応急処置を受けました。
索具の操作者は、ブラインドラム（blind ram）を閉じることでアキュムレーターからウェルを閉じました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

パッカーを作動させる前にスイープ（sweep）を送り込むために、ケーシング圧力ゲージが取り外されました。
操作者はケーシングへのゼロ（0）圧力を確認することを怠っていましたが、業務安全分析（JSA）でゼロ（0）圧力を文書に示し、これを会社のコンサルタントに報告しました。
デリックハンド（derrick hand）は、ケーシングと配管にかかるゼロ（0）圧力を検証しませんでした。
8つのロックダウンピンのうち3つが、ウェルヘッド（wellhead）のサービス供給者によって接続されていました。
業務安全分析（JSA）では、ロックダウンピンを後退させてテストアセンブリーを取り外す手順やハザードについて指摘されていませんでした。
コンプライアンス違反：クルーは、フロア上に一人配置し、フロアの下に一人配置したことで会社のポリシーに違反していました。
コンサルタントは、ウェルワークのリスク評価、リグアップ（rig up）のチェックリストの使用に関して、もしくは主な作業のためにウェルヘッド（wellhead）にいることで期待に応えませんでした。
彼らは何を学びましたか？

作業者がJSAハザード管理の体制と標準作業慣行（SOP）の手順について説明できることを確認してください。トレーニングや再教育を、必要に応じて実施してください。
標準作業慣行（SOP）と救命措置のためにどうするべきかに関して、トレーニングセッション（第二の監督者から第一の監督者まで）を実施してください。こうすることで、効果的な監視と作業認可が行えます。
ウェルワーク（wellwork）の評価を定期的に実施して、標準作業慣行（SOP）の一貫性ある遂行を確認します。
自問自答するか、クルーに質問してください

このインシデントを防ぐために、彼らは他にどのようなことが行えましたか？
あなたは、自分のタスクを遂行するために完璧にトレーニングを受け、適切な能力を有していますか？備わっていない場合は、何を行うべきですか？
この種類の活動に関する用純の作業慣行の手順とは、どのようなものですか？
検討対象ではなかった作業現場にハザードの存在が見えないとき、あなたは何をするべきですか？
ここでこのようなことが起きるのを防ぐために、どのような手順や安全対策を備えていますか？どうすれば改善できますか？