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何が起こったのですか?
夜間にウェルを隔離するために、ある改修クルーが配管ヘッドに放置されたテストアセンブリーを回収していました(2ウェイチェックを持つハンガー、25cm/10インチのランディングジョイント、およびフルオープニング安全バルブ(full opening safety valve))。
ガスリフトの準備をするため、プラグを伴うワイヤーラインが前日にライナートップ(liner top)まで敷設されていました。
テストアセンブリー上に圧力が噴出するように、噴出防止器(BOP)が事前に開かれていました。
ハンガーを抑えていたロックダウンピン(lockdown pin)を、デリックハンド(derrick hand)が後退させ始め、テストアセンブリーがウェルから排出されました。
重量122kg(270lbs)のテストアセンブリーが、空中に9m(30フィート)飛び出ました。
インシデントの発生時、フロアハンドがウェルの穴からリグ床(rig floor)60cm(2フィート)の位置に立っていました。
目に噴霧状の流体が入ったため、彼らは応急処置を受けました。
索具の操作者は、ブラインドラム(blind ram)を閉じることでアキュムレーターからウェルを閉じました。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
パッカーを作動させる前にスイープ(sweep)を送り込むために、ケーシング圧力ゲージが取り外されました。
操作者はケーシングへのゼロ(0)圧力を確認することを怠っていましたが、業務安全分析(JSA)でゼロ(0)圧力を文書に示し、これを会社のコンサルタントに報告しました。
デリックハンド(derrick hand)は、ケーシングと配管にかかるゼロ(0)圧力を検証しませんでした。
8つのロックダウンピンのうち3つが、ウェルヘッド(wellhead)のサービス供給者によって接続されていました。
業務安全分析(JSA)では、ロックダウンピンを後退させてテストアセンブリーを取り外す手順やハザードについて指摘されていませんでした。
コンプライアンス違反:クルーは、フロア上に一人配置し、フロアの下に一人配置したことで会社のポリシーに違反していました。
コンサルタントは、ウェルワークのリスク評価、リグアップ(rig up)のチェックリストの使用に関して、もしくは主な作業のためにウェルヘッド(wellhead)にいることで期待に応えませんでした。
-
彼らは何を学びましたか?
作業者がJSAハザード管理の体制と標準作業慣行(SOP)の手順について説明できることを確認してください。トレーニングや再教育を、必要に応じて実施してください。
標準作業慣行(SOP)と救命措置のためにどうするべきかに関して、トレーニングセッション(第二の監督者から第一の監督者まで)を実施してください。こうすることで、効果的な監視と作業認可が行えます。
ウェルワーク(wellwork)の評価を定期的に実施して、標準作業慣行(SOP)の一貫性ある遂行を確認します。
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自問自答するか、クルーに質問してください
このインシデントを防ぐために、彼らは他にどのようなことが行えましたか?
あなたは、自分のタスクを遂行するために完璧にトレーニングを受け、適切な能力を有していますか?備わっていない場合は、何を行うべきですか?
この種類の活動に関する用純の作業慣行の手順とは、どのようなものですか?
検討対象ではなかった作業現場にハザードの存在が見えないとき、あなたは何をするべきですか?
ここでこのようなことが起きるのを防ぐために、どのような手順や安全対策を備えていますか?どうすれば改善できますか?
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何が起こったのですか?
夜間にウェルを隔離するために、ある改修クルーが配管ヘッドに放置されたテストアセンブリーを回収していました(2ウェイチェックを持つハンガー、25cm/10インチのランディングジョイント、およびフルオープニング安全バルブ(full opening safety valve))。
ガスリフトの準備をするため、プラグを伴うワイヤーラインが前日にライナートップ(liner top)まで敷設されていました。
テストアセンブリー上に圧力が噴出するように、噴出防止器(BOP)が事前に開かれていました。
ハンガーを抑えていたロックダウンピン(lockdown pin)を、デリックハンド(derrick hand)が後退させ始め、テストアセンブリーがウェルから排出されました。
重量122kg(270lbs)のテストアセンブリーが、空中に9m(30フィート)飛び出ました。
インシデントの発生時、フロアハンドがウェルの穴からリグ床(rig floor)60cm(2フィート)の位置に立っていました。
目に噴霧状の流体が入ったため、彼らは応急処置を受けました。
索具の操作者は、ブラインドラム(blind ram)を閉じることでアキュムレーターからウェルを閉じました。
![386-s1-JP.png 事象が起きる間における作業者のおよその位置、ならびにテストアセンブリーの最終的な位置](https://toolbox.energyinst.org/__data/assets/image/0004/10885/386-s1-JP.png)
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
パッカーを作動させる前にスイープ(sweep)を送り込むために、ケーシング圧力ゲージが取り外されました。
操作者はケーシングへのゼロ(0)圧力を確認することを怠っていましたが、業務安全分析(JSA)でゼロ(0)圧力を文書に示し、これを会社のコンサルタントに報告しました。
デリックハンド(derrick hand)は、ケーシングと配管にかかるゼロ(0)圧力を検証しませんでした。
8つのロックダウンピンのうち3つが、ウェルヘッド(wellhead)のサービス供給者によって接続されていました。
業務安全分析(JSA)では、ロックダウンピンを後退させてテストアセンブリーを取り外す手順やハザードについて指摘されていませんでした。
コンプライアンス違反:クルーは、フロア上に一人配置し、フロアの下に一人配置したことで会社のポリシーに違反していました。
コンサルタントは、ウェルワークのリスク評価、リグアップ(rig up)のチェックリストの使用に関して、もしくは主な作業のためにウェルヘッド(wellhead)にいることで期待に応えませんでした。
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彼らは何を学びましたか?
作業者がJSAハザード管理の体制と標準作業慣行(SOP)の手順について説明できることを確認してください。トレーニングや再教育を、必要に応じて実施してください。
標準作業慣行(SOP)と救命措置のためにどうするべきかに関して、トレーニングセッション(第二の監督者から第一の監督者まで)を実施してください。こうすることで、効果的な監視と作業認可が行えます。
ウェルワーク(wellwork)の評価を定期的に実施して、標準作業慣行(SOP)の一貫性ある遂行を確認します。
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自問自答するか、クルーに質問してください
このインシデントを防ぐために、彼らは他にどのようなことが行えましたか?
あなたは、自分のタスクを遂行するために完璧にトレーニングを受け、適切な能力を有していますか?備わっていない場合は、何を行うべきですか?
この種類の活動に関する用純の作業慣行の手順とは、どのようなものですか?
検討対象ではなかった作業現場にハザードの存在が見えないとき、あなたは何をするべきですか?
ここでこのようなことが起きるのを防ぐために、どのような手順や安全対策を備えていますか?どうすれば改善できますか?
あるクルーがBOPテストアセンブリーを取り外しているときに、アセンブリーのロックダウンピンが故障して、アセンブリーが空中に飛び出ました。