ヘリコプター搭乗中のニアミス

何が起こったのですか？

ヘリコプターの前側に搭乗していました。
乗務員の一人が制限標識のある物理障壁（階段アクセスチェーン）を越え、後部階段からフライトデッキに近づきました。
別の作業員は叫んで警告し、彼を停止させようとしました。
乗務員はヘリコプターに接近し続け、尾部回転翼の下を通過しました。
乗組員と尾部回転翼の距離は2mでした。幸い、怪我はありませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
乗組員は標準の安全規則に従いませんでした（安全バリアを取り外し、回転翼の下を通る）。
誤った判断 - 彼はそれが正しい行動であると思っており、違反とは認識していませんでした。
階段を上るとき、乗務員に付き添いはいませんでした。
信号手は安全バリアを守っていませんでした。
ヘリコプター着陸担当官(HLO)は状況を制御していませんでした。
ヘリポート準備チェックは有効ではありませんでした。
- 乗員の搭乗は引き継ぎにより遅れていました。
彼らは何を学びましたか？
ヘリコプター搭乗に使用されるアクセスルートの分かりやすさを改善し、人員と手荷物のための専用施設を提供します。
ヘリコプターの説明では、乗客が規則に従う理由と、規則に故意に従わなかった場合の結果を理解していることを確認してください。
リスク評価、手順、安全管理システム(SMS)が最新のものであり、すべての運用スタッフが理解していることを確認します。
安全システムを設計するときは、必ず人的要因を考慮してください。
- 人的エラーが物理的バリアの有効性をどのように低下させる可能性があるかを考えてください。