エンジンのメンテナンス時に手作業で誤った位置に配置すると、重傷事故につながる可能性がある

何が起こったのですか？

計画立てられてメンテナンス作業の一環として、船舶のメインエンジンで技術者がピストンを交換していました。

いずれかのピストンを取り外した後、ボトムエンドベアリングキャップ（bottom end bearing cap）が取り外されました。

クランクシャフトが下げられ、技術者がコンロッド（con rod）をクランクピンから外して支えていました。これは、シリンダーライナーやクランクピン/ボトムエンドベアリングシェルを損傷させるのを回避するためです。

クランクウェブカウンターバランス（crank web counter balance）が巡り来て、技術者の指をコンロッド（con rod）とクランクウェブカウンターバランス（crank web counter balance）の間にはさみました。

彼はクランクを後ろへ戻して、手を開放しました。エンジニアは指に7針を縫う大けがを負いました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

技術者は、自分の手を機械の安全でない場所（コンロッドとカウンターバランスの間）に置いていました。

彼らは、コンロッド（con rod）そのものの上に自分の手を置き、カウンターバランスが動いて挟まれたり、引き込まれたりするリスクを避けるために親指は引っ込めていました。

エンジンのマニュアルには、メンテナンスの間におけるコンポーネントの取り扱い方に関して具体的なガイダンスが記載されていましたが不十分な内容でした。

この状況を考えれば、何が功を奏したのでしょうか？

技術者は整備士用手袋など、適正な個人用保護具（PPE）を装着していました。これを装着していたことで、重傷を避けることができました。

作業の内容は完全に計画立てられており、応急処置も利用できる形で用意されており、外部の医療機関の手配も行われました。

彼らは何を学びましたか？

タスクの間における正しい手の置き場所を重点に、リスク評価の内容を見直し、更新してください（該当する装置に関して）。

クランクシャフトを回転させながらピストンとコネクティングロッド（connecting rod）を支えるためのさまざまな選択肢を検討してください。実質的に木製のレバー、または軟質の環索を使用して、手を中に入れる必要性を回避してください。

必ず、作業内容を事前に計画立ててください。この中には、リスク評価とツールボックストーク（toolbox talk）も含まれます。

エンジンのマニュアルや製造元のガイダンスの記述が明確で、メンテナンス作業が実施される際にその内容が順守されていることを確認してください。

すべての作業者は、適正なPPEを装着するべきです。

すべての作業者は、自身の業務を遂行するためのトレーニングを受け、適切な技能を身に付けなければなりません。

自問自答するか、クルーに質問してください

あなたのタスクに関する製造元のガイダンスが十分な具体性に欠けている場合、どうするべきですか？

自身の活動を実施するための、より安全な方法はありますか？

あなたが自分の役割を果たすには、どのようなPPEを装着する必要がありますか？それらはすべて利用可能ですか？備わっていない場合は、何を行うべきですか？

何が起こったのですか？

計画立てられてメンテナンス作業の一環として、船舶のメインエンジンで技術者がピストンを交換していました。
いずれかのピストンを取り外した後、ボトムエンドベアリングキャップ（bottom end bearing cap）が取り外されました。
クランクシャフトが下げられ、技術者がコンロッド（con rod）をクランクピンから外して支えていました。これは、シリンダーライナーやクランクピン/ボトムエンドベアリングシェルを損傷させるのを回避するためです。
クランクウェブカウンターバランス（crank web counter balance）が巡り来て、技術者の指をコンロッド（con rod）とクランクウェブカウンターバランス（crank web counter balance）の間にはさみました。
彼はクランクを後ろへ戻して、手を開放しました。エンジニアは指に7針を縫う大けがを負いました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

技術者は、自分の手を機械の安全でない場所（コンロッドとカウンターバランスの間）に置いていました。
彼らは、コンロッド（con rod）そのものの上に自分の手を置き、カウンターバランスが動いて挟まれたり、引き込まれたりするリスクを避けるために親指は引っ込めていました。
エンジンのマニュアルには、メンテナンスの間におけるコンポーネントの取り扱い方に関して具体的なガイダンスが記載されていましたが不十分な内容でした。
この状況を考えれば、何が功を奏したのでしょうか？
技術者は整備士用手袋など、適正な個人用保護具（PPE）を装着していました。これを装着していたことで、重傷を避けることができました。
作業の内容は完全に計画立てられており、応急処置も利用できる形で用意されており、外部の医療機関の手配も行われました。
彼らは何を学びましたか？

タスクの間における正しい手の置き場所を重点に、リスク評価の内容を見直し、更新してください（該当する装置に関して）。
クランクシャフトを回転させながらピストンとコネクティングロッド（connecting rod）を支えるためのさまざまな選択肢を検討してください。実質的に木製のレバー、または軟質の環索を使用して、手を中に入れる必要性を回避してください。
必ず、作業内容を事前に計画立ててください。この中には、リスク評価とツールボックストーク（toolbox talk）も含まれます。
エンジンのマニュアルや製造元のガイダンスの記述が明確で、メンテナンス作業が実施される際にその内容が順守されていることを確認してください。
すべての作業者は、適正なPPEを装着するべきです。
すべての作業者は、自身の業務を遂行するためのトレーニングを受け、適切な技能を身に付けなければなりません。
自問自答するか、クルーに質問してください

あなたのタスクに関する製造元のガイダンスが十分な具体性に欠けている場合、どうするべきですか？
自身の活動を実施するための、より安全な方法はありますか？
あなたが自分の役割を果たすには、どのようなPPEを装着する必要がありますか？それらはすべて利用可能ですか？備わっていない場合は、何を行うべきですか？