フォークリフトのマストにより運転台が押しつぶされ、運転者が死亡する事故が発生

何が起こったのですか？

持ち上げ動作の最中に、フォークリフトのマストが外れ、運転台が押しつぶされました。

運転者は病院に収容されましたが、その日のうちに死亡しました。

このインシデントが発生する前、フォークリフトの検査は月に1回の頻度でしか行われていませんでした。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

マストアンカー（mast anchor）の設計は、安全なものではありませんでした。固定ブラケットが緩んでいたため、マストの足がその支持部から指示部から出てきました。

この場合、左側マストの支持部が完全に固定されていない状態でした。右側が部分的に固定されていただけでした（キャリパーが緩み、損傷し、メーカーの設計から逸脱したものでした）。

マストの重心は高い位置にありました（フォークが中間の高さにあり、マストは後方へ傾斜していました）。

後進ギヤから突然に前進モードに入れたことで、マストに後方への力が生じました。このような悪い慣行が、現場では日常的に行われていました。

彼らは何を学びましたか？

同様のフォークリフトを、より安全な設計に交換してください。

（マストアンカリングシステム（mast anchoring system）を含む）重要なシステムは、月に1回の頻度で点検してください。そのとき、各タイプのフォークリフトに関する詳細なチェックリストを使用してください。保守担当者と運転者の立ち会いのもと、フォークリフトの認定作業を行ってください。

フォークリフトの運転者が使いやすいように、チェックリストの内容を改善してください。各タイプのフォークリフトに固有の安全装置、および安全上重要な要素に焦点を絞って検査してください。

業務のリスク評価を行う間に、フォークリフトに関わる主要なリスクを特定してください。各シフトの前に、これらについて話し合ってください。

フォークリフトで荷重物を運ぶときは、荷重物を低い位置にしてください。

保守チームと運転者を対象に、リフレッシュトレーニングを定期的に行ってください。

自問自答するか、クルーに質問してください

私たちは、このタイプのフォークリフトを使用していますか？

マストは、使用中のフォークリフト上にどのようにして転倒し得ますか？

マストの転倒を防ぐために、私たちがとることのできる措置を挙げてください。以下について検証してください。

フォークリフトの検査と保守は、どのようにして行いますか？
業務を開始する前の点検作業は？
それらを、どのように遂行しますか？

フォークリフトを使用する前に、これと同様のことが起きないと、どのようにして知ることができるのですか？

何が起こったのですか？

持ち上げ動作の最中に、フォークリフトのマストが外れ、運転台が押しつぶされました。
運転者は病院に収容されましたが、その日のうちに死亡しました。
このインシデントが発生する前、フォークリフトの検査は月に1回の頻度でしか行われていませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

マストアンカー（mast anchor）の設計は、安全なものではありませんでした。固定ブラケットが緩んでいたため、マストの足がその支持部から指示部から出てきました。
この場合、左側マストの支持部が完全に固定されていない状態でした。右側が部分的に固定されていただけでした（キャリパーが緩み、損傷し、メーカーの設計から逸脱したものでした）。
マストの重心は高い位置にありました（フォークが中間の高さにあり、マストは後方へ傾斜していました）。
後進ギヤから突然に前進モードに入れたことで、マストに後方への力が生じました。このような悪い慣行が、現場では日常的に行われていました。
彼らは何を学びましたか？

同様のフォークリフトを、より安全な設計に交換してください。
（マストアンカリングシステム（mast anchoring system）を含む）重要なシステムは、月に1回の頻度で点検してください。そのとき、各タイプのフォークリフトに関する詳細なチェックリストを使用してください。保守担当者と運転者の立ち会いのもと、フォークリフトの認定作業を行ってください。
フォークリフトの運転者が使いやすいように、チェックリストの内容を改善してください。各タイプのフォークリフトに固有の安全装置、および安全上重要な要素に焦点を絞って検査してください。
業務のリスク評価を行う間に、フォークリフトに関わる主要なリスクを特定してください。各シフトの前に、これらについて話し合ってください。
フォークリフトで荷重物を運ぶときは、荷重物を低い位置にしてください。
保守チームと運転者を対象に、リフレッシュトレーニングを定期的に行ってください。
自問自答するか、クルーに質問してください
私たちは、このタイプのフォークリフトを使用していますか？
マストは、使用中のフォークリフト上にどのようにして転倒し得ますか？
マストの転倒を防ぐために、私たちがとることのできる措置を挙げてください。以下について検証してください。
- フォークリフトの検査と保守は、どのようにして行いますか？
- 業務を開始する前の点検作業は？
- それらを、どのように遂行しますか？
フォークリフトを使用する前に、これと同様のことが起きないと、どのようにして知ることができるのですか？