非緊急的な状況で新鮮な空気を使用する

What happened?

2人の作業員が、溝内部のタンク上のマンホール用ガス抜カバーを交換していました。
タンクがサワー原油サービス内にあったため、作業中に新鮮な空気を必要としていました。
彼らは、支給された呼吸用保護具の代わりに、5分間エスケープパック（5 minute escape pack）を使用して空気を確保していました。
これは危険であり、（5分間エスケープパック（5 minute escape pack）が緊急脱出専用であると規定する）会社の呼吸保護方針に反していました。
Why did it happen?
落雷の警告により仕事が遅延していたため、監督者は作業を完了させようと焦っていました。
作業の許可がなく、呼吸保護方針を無視しました。
- 業務について作業許可が下されましたが、前日の作業にはもたらされませんでした。
- 監督者は、前日に作業許可を「無断で使用する」ことに決めました。
- 作業許可は溝の外部のみに出されたものでした。そこで、監督者は、空気供給トレーラー（supplied air trailer）をセットアップしないことに決めました。
- 監督者は、そのクルーに空気供給トレーラー（supplied air trailer）の代わりに、エスケープパック（escape pack）を使用するように指示しました。
What did they learn?

呼吸装置の使用に関する現場の方針に従ってください。
有効な作業許可なく作業を行わないでください。
5分間エアパック（5 minute air pack）は、緊急脱出システムであり、緊急事態の場合にのみ空気を供給するように設計されています。
作業の完了が遅延することは容認できますが、許可のない作業の遂行は容認できません。
Ask yourself or your crew

他のどのようか管理を行うべきでしたか？
これらの作業員が、5分間緊急エアパック（5 minute emergency air pack）を使用すべきでなかったのはなぜですか？どのような結果が起こり得たでしょうか？
有効な作業許可がある状態で作業をする必要があるのはなぜですか？
これらの作業員がこのような作業を行ったのはなぜだと思いますか？これに類似することを行ったことはありますか？
この場合、このようなことが起きるのを防ぐために何ができましたか？