クレーンリミットスイッチの故障で、クレーンブロックが高所から落下する

何が起こったのですか？
リグクレーン（rig crane）が、食料のコンテナーを降ろしていました。
クレーンには、2本のワイヤが取り付けられていました。
- 一方が降ろす作業のためのへ―ビーデューティのワイヤでした。
- もう一方の小さいほうのワイヤは、この作業では必要とはならないクレーンブームから6m（19.5フィート）下へ吊り下げられていました。
リグクレーン（rig crane）は、コンテナーを引き上げようとしましたが、重すぎました。このため、デッキへと戻されました。
吊り上げワイヤーが、デッキのクルーにより切り離されました。
切り離されたとき、およびデッキのクルーが領域から余分な物を撤去する前に、クレーンの運転者がより小さいワイヤーの回収を開始しました。
ワイヤーはクレーンブームまで持ち上げられ、フックブロックがブームの終端に接触しました。
ワイヤが外れ、フックブロックが15m（49フィート）下のデッキに落下しました。
クルーの近くに物体が落下しました。幸い、負傷者は出ませんでした。
クレーンブロックがメインデッキ上の木製厚板を破損させ、その下のバンカータンク上部を損傷させました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

クレーンの運転者は、メイン吊り上げワイヤーではなく、より小さいワイヤーを回収しました。
リグクレーン（rig crane）のリミットスイッチが完全には操作可能な状態ではなく、フックブロックがブームまで持ち上げられる状況でした。
彼らは何を学びましたか？

クリアデッキポリシー（clear deck policy）の重要性を強調して、吊り下げられた荷重や仕掛け品がないようにします。
すべての設備が、目的にかなったものであることを確認してください（たとえば、リミットスイッチをテストします）。
安全な作業慣行を実践できるように、通信経路に障害がないことを確認します。
すべての作業者が、必要に応じて「作業中止の方針」について理解し、これを遂行する準備が整っていることを確認してください。
人為的ミスによって周囲の人たちに影響が及ぶ可能性があることを、すべての作業者に認知してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

吊り上げ作業を行う前に、あなたは自身の設備についてどのような点検作業を実施しますか？
自身のクレーン上のリミットスイッチを、あなたはどのようにしてテストしますか？あなたは、これらのテストをどの程度の頻度で実施するべきですか？
あなたは、「作業中止の方針」をどのようにして遂行しますか？
吊り上げ作業の間に、どのような人為的ミスが発生する可能性がありますか？他に、どのようなハザードが存在しますか？
私たちの現場で、これに類する事故の発生をどのようにして防ぐことができますか？