機械装置を遮断しておかないと、指を損傷します

何が起こったのですか？

作業員等が遠隔操作ビークル（ROV）操縦機の油圧アームを修理しているところでした。

事故にあった作業員は、シャーピンを通す穴が一直線に並ぶよう、ピストンの位置を調整しているところでした。

指で U リンクと油圧軸穴のアラインメントを確かめていました。

ピストンが動きました。左の人差し指が挟まれ、1 cm 切断されました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

そのアームは、積荷用ベルトで ROV に固定されていました。ただし、 U リンクと油圧軸が一直線に並ぶ様に、マスタアームのショルダ機能が有効になっていました。

事故にあった作業員は、軸と U リンクが一直線に並ぶよう軸を伸縮させる指示を ROV 監督者に与える前に、安全な場所に手を置いていませんでした。

作業開始前に技術マニュアルを読まず、タスクのリスク評価を実施する際、マニュアルや手順の話も出ませんでした。

タスクのリスク評価には詳しい説明がなく、隔離に関する記述もありませんでした。

彼らは何を学びましたか？

作業に関する油圧システムの隔離・ロックアウト・タグアウトを、作業前に行うべきです。

技術マニュアルの手引や安全手順に従います。

タスクのリスク評価は、実施するタスクに関連し、適切であり、これに充分なものでなければなりません。油圧装置の不用意な動きや突発故障に関する潜在リスクを取り扱ったものでなければならない。

全作業員が試験エリアから離れた安全な場所にいて、危害やリスクに晒されていないことを確認する。

自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

遮断されていない装置の取扱いを避けるには、どのようなことをしたら良いか？

装置が安全に遮断されているか否かは、どうしたら分かるか？

リスク評価は、今日のタスクに関するすべてのリスクを取扱っているか？どのように確認しますか？

修理やメンテナンスを行う場合、どの技術マニュアルを見たら良いのか分かっているか？

何が起こったのですか？

作業員等が遠隔操作ビークル（ROV）操縦機の油圧アームを修理しているところでした。
事故にあった作業員は、シャーピンを通す穴が一直線に並ぶよう、ピストンの位置を調整しているところでした。
指で U リンクと油圧軸穴のアラインメントを確かめていました。
ピストンが動きました。左の人差し指が挟まれ、1 cm 切断されました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

そのアームは、積荷用ベルトで ROV に固定されていました。ただし、 U リンクと油圧軸が一直線に並ぶ様に、マスタアームのショルダ機能が有効になっていました。
事故にあった作業員は、軸と U リンクが一直線に並ぶよう軸を伸縮させる指示を ROV 監督者に与える前に、安全な場所に手を置いていませんでした。
作業開始前に技術マニュアルを読まず、タスクのリスク評価を実施する際、マニュアルや手順の話も出ませんでした。
タスクのリスク評価には詳しい説明がなく、隔離に関する記述もありませんでした。
彼らは何を学びましたか？

作業に関する油圧システムの隔離・ロックアウト・タグアウトを、作業前に行うべきです。
技術マニュアルの手引や安全手順に従います。
タスクのリスク評価は、実施するタスクに関連し、適切であり、これに充分なものでなければなりません。油圧装置の不用意な動きや突発故障に関する潜在リスクを取り扱ったものでなければならない。
全作業員が試験エリアから離れた安全な場所にいて、危害やリスクに晒されていないことを確認する。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
遮断されていない装置の取扱いを避けるには、どのようなことをしたら良いか？
装置が安全に遮断されているか否かは、どうしたら分かるか？
リスク評価は、今日のタスクに関するすべてのリスクを取扱っているか？どのように確認しますか？
修理やメンテナンスを行う場合、どの技術マニュアルを見たら良いのか分かっているか？