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Qu'est-ce qui s'est passé?
Des ouvriers réparaient le bras hydraulique d'un manipulateur de véhicule sous-marin télécommandé (ROV).
La personne impliquée essayait de modifier la position du piston pour aligner les trous recevant les goupilles de cisaillement.
Ils ont utilisé leurs doigts pour vérifier l'alignement entre la chape et les trous dans le bras hydraulique.
Le piston s’est déplacé. Son index gauche a été piégé et a été coupé sur 1 cm.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Le bras avait été arrimé au véhicule ROV à l'aide d'une sangle de chargement. Toutefois, l'épaule a été mobilisée sur le bras principal pour aligner la chape avec l'arbre hydraulique.
La personne concernée n'a pas mis sa main à un endroit sûr avant de demander au contremaître du ROV de rétracter/déployer l'arbre afin de lui permettre d'aligner l'arbre et la chape.
Le manuel technique n'avait pas été étudié avant de commencer le travail, et il n'y avait pas de manuel ou de procédure indiquant à quel moment une évaluation des risques devait être effectuée.
L'évaluation des risques des tâches n'était pas suffisamment détaillée - il n'y avait aucune référence à l'isolation.
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Qu'ont-ils appris?
La procédure d’isolation/verrouillage/balisage du système hydraulique concernait les travaux à exécuter avant de commencer le travail.
Suivre les conseils et les procédures de sécurité des manuels techniques.
L’évaluation des risques des tâches doit être pertinente, appropriée et suffisante pour les tâches à accomplir. Elle doit tenir compte des risques potentiels concernant les mouvements involontaires ou la défaillance catastrophique de l'équipement hydraulique.
S'assurer que tous les membres du personnel sont à une distance de sécurité de la zone d'essai afin qu’ils ne soient pas exposés à des blessures ou à des risques.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment quelque chose de semblable pourrait-il se produire ici ?
Que pouvons-nous faire pour éviter de travailler sur un matériel qui n'est pas isolé ?
Comment pouvons-nous savoir que l'équipement a été isolé et ne présente aucun risque ?
L'évaluation des risques des tâches intègre-t-elle tous les risques de la tâche d’aujourd'hui ? Comment pouvons-nous le savoir ?
Savez-vous que les manuels techniques indiquent à quel moment les réparations et la maintenance doivent être effectuées ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Des ouvriers réparaient le bras hydraulique d'un manipulateur de véhicule sous-marin télécommandé (ROV).
La personne impliquée essayait de modifier la position du piston pour aligner les trous recevant les goupilles de cisaillement.
Ils ont utilisé leurs doigts pour vérifier l'alignement entre la chape et les trous dans le bras hydraulique.
Le piston s’est déplacé. Son index gauche a été piégé et a été coupé sur 1 cm.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Le bras avait été arrimé au véhicule ROV à l'aide d'une sangle de chargement. Toutefois, l'épaule a été mobilisée sur le bras principal pour aligner la chape avec l'arbre hydraulique.
La personne concernée n'a pas mis sa main à un endroit sûr avant de demander au contremaître du ROV de rétracter/déployer l'arbre afin de lui permettre d'aligner l'arbre et la chape.
Le manuel technique n'avait pas été étudié avant de commencer le travail, et il n'y avait pas de manuel ou de procédure indiquant à quel moment une évaluation des risques devait être effectuée.
L'évaluation des risques des tâches n'était pas suffisamment détaillée - il n'y avait aucune référence à l'isolation.
Qu'ont-ils appris?
La procédure d’isolation/verrouillage/balisage du système hydraulique concernait les travaux à exécuter avant de commencer le travail.
Suivre les conseils et les procédures de sécurité des manuels techniques.
L’évaluation des risques des tâches doit être pertinente, appropriée et suffisante pour les tâches à accomplir. Elle doit tenir compte des risques potentiels concernant les mouvements involontaires ou la défaillance catastrophique de l'équipement hydraulique.
S'assurer que tous les membres du personnel sont à une distance de sécurité de la zone d'essai afin qu’ils ne soient pas exposés à des blessures ou à des risques.
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Des ouvriers réparaient le bras hydraulique d'un manipulateur de véhicule sous-marin télécommandé (ROV). Le piston s’est déplacé. Leur index gauche a été piégé et a été coupé sur 1 cm.
