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Was ist passiert?
Arbeiter reparierten den Hydraulikarm des Manipulators eines ferngesteuerten Unterwasserfahrzeugs (ROV).
Einer der Arbeiter versuchte die Position des Kolbens so einzustellen, dass die Löcher ordnungsgemäß ausgerichtet sind, um einen Scherstift einzupassen.
Er benutze seine Finger, um sich davon zu überzeugen, dass der Gabelkopf und die Löcher der Hydraulikwelle entsprechend ausgerichtet sind.
Dabei bewegte sich der Kolben, wodurch sein linker Zeigefinger eingeklemmt und dabei 1 cm seines Fingers abgetrennt wurde.
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Warum ist das passiert?
Der Hydraulikarm war mit einem Spanngurt am ROV befestigt worden. Allerdings wurde die Schulterfunktion am Hauptarm aktiviert, um die Ausrichtung von Gabelkopf und Hydraulikwelle zu ermöglichen.
Der betroffene Arbeiter entfernte seine Hand nicht aus dem Gefahrenbereich, bevor er dem ROV-Verantwortlichen die Anweisung gab, die Welle zurückzuziehen/auszufahren, um Welle und Gabelkopf auszurichten.
Das technische Handbuch wurde vor Arbeitsbeginn weder durchgesehen, noch wurde bei der Bewertung des Aufgabenrisikos ein relevantes Handbuch oder Verfahren herangezogen.
Die Risikobewertung für die Aufgabenstellung war nicht detailliert genug - es gab keinerlei Hinweise darauf, dass die Anlage spannungsfrei zu schalten ist.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Vor Beginn der Arbeiten sollte das Hydrauliksystem von der Energieversorgung getrennt, gegen Wiederzuschaltung gesichert (lock-out) und gekennzeichnet (tag-out) werden.
Befolgen Sie die Anleitungen und Sicherheitsprozesse der technischen Handbücher.
Die Risikobewertung sollte für die jeweilige Aufgabe relevant, geeignet und hinreichend sein. Sie sollte ebenfalls die potenziellen Risiken im Zusammenhang mit unbeabsichtigten Bewegungen oder katastrophalen Ausfällen von Hydraulikanlagen berücksichtigen.
Achten Sie darauf, dass sich alle Mitarbeiter in sicherem Abstand vom Testbereich aufhalten, damit sie keiner Verletzungsgefahr oder anderen Risiken ausgesetzt sind.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie könnte es hier zu solch einem Vorfall kommen?
Was können wir tun, um Arbeiten an Anlagen oder Anlagenteilen zu vermeiden, die nicht freigeschaltet sind?
Woher wissen wir, dass Anlagen oder Anlagenteile ordnungsgemäß freigeschaltet sind?
Hat die aufgabenspezifische Gefährdungsberurteilung alle Risiken der heutigen Aufgabe erfasst? Woher wissen wir das?
Wissen Sie, auf welche technischen Handbücher Sie bei Reparaturen und Wartungen zurückgreifen sollten?
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Was ist passiert?
Arbeiter reparierten den Hydraulikarm des Manipulators eines ferngesteuerten Unterwasserfahrzeugs (ROV).
Einer der Arbeiter versuchte die Position des Kolbens so einzustellen, dass die Löcher ordnungsgemäß ausgerichtet sind, um einen Scherstift einzupassen.
Er benutze seine Finger, um sich davon zu überzeugen, dass der Gabelkopf und die Löcher der Hydraulikwelle entsprechend ausgerichtet sind.
Dabei bewegte sich der Kolben, wodurch sein linker Zeigefinger eingeklemmt und dabei 1 cm seines Fingers abgetrennt wurde.
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Warum ist das passiert?
Der Hydraulikarm war mit einem Spanngurt am ROV befestigt worden. Allerdings wurde die Schulterfunktion am Hauptarm aktiviert, um die Ausrichtung von Gabelkopf und Hydraulikwelle zu ermöglichen.
Der betroffene Arbeiter entfernte seine Hand nicht aus dem Gefahrenbereich, bevor er dem ROV-Verantwortlichen die Anweisung gab, die Welle zurückzuziehen/auszufahren, um Welle und Gabelkopf auszurichten.
Das technische Handbuch wurde vor Arbeitsbeginn weder durchgesehen, noch wurde bei der Bewertung des Aufgabenrisikos ein relevantes Handbuch oder Verfahren herangezogen.
Die Risikobewertung für die Aufgabenstellung war nicht detailliert genug - es gab keinerlei Hinweise darauf, dass die Anlage spannungsfrei zu schalten ist.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Vor Beginn der Arbeiten sollte das Hydrauliksystem von der Energieversorgung getrennt, gegen Wiederzuschaltung gesichert (lock-out) und gekennzeichnet (tag-out) werden.
Befolgen Sie die Anleitungen und Sicherheitsprozesse der technischen Handbücher.
Die Risikobewertung sollte für die jeweilige Aufgabe relevant, geeignet und hinreichend sein. Sie sollte ebenfalls die potenziellen Risiken im Zusammenhang mit unbeabsichtigten Bewegungen oder katastrophalen Ausfällen von Hydraulikanlagen berücksichtigen.
Achten Sie darauf, dass sich alle Mitarbeiter in sicherem Abstand vom Testbereich aufhalten, damit sie keiner Verletzungsgefahr oder anderen Risiken ausgesetzt sind.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie könnte es hier zu solch einem Vorfall kommen?
Was können wir tun, um Arbeiten an Anlagen oder Anlagenteilen zu vermeiden, die nicht freigeschaltet sind?
Woher wissen wir, dass Anlagen oder Anlagenteile ordnungsgemäß freigeschaltet sind?
Hat die aufgabenspezifische Gefährdungsberurteilung alle Risiken der heutigen Aufgabe erfasst? Woher wissen wir das?
Wissen Sie, auf welche technischen Handbücher Sie bei Reparaturen und Wartungen zurückgreifen sollten?
Arbeiter reparierten den Hydraulikarm des Manipulators eines ferngesteuerten Unterwasserfahrzeugs (ROV), als sich der Kolben bewegte und der linke Zeigefinger eines Arbeiters eingeklemmt und dabei 1 cm seines Fingers abgetrennt wurde.