計画の変更が6 KVのニアミスにつながる

何が起こったのですか？

2人の電気技師は、6kVケーブルを終端処理し、グランド（gland）を取り付けるために作業スペース13の基底部からケーブル変流器を取り外さなければなりませんでした。

彼らは作業スペース12を開いて、接触器を引き出す必要がありましたが、それには特殊なキーが必要でした。

彼らはキーを入手するのに時間をかけるのではなく、作業スペース13の前方パネルを経由してケーブルにアクセスする許可を得ることができました。

空間が狭かったため、彼らは後方パネルも撤去しました。このため、彼らは絶縁されていない、6kVの電気が通電し、アークフラッシュが生じる可能性があるバスバーに暴露されました。

作業スペースの前方に、電圧に関する警告表示を示し、作業スペースの読み取り図を示します。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

空間は狭かったです。彼らは仕事を完了させたかったため、後方パネルを撤去しました。

「危険 - 高圧電流（Danger - high voltage）」という警告ラベルは貼られていませんでした。

電気技師たちは、システムへの電気供給が停止されていることを確認することなく作業の内容を変更しました。

彼らは前方パネルを撤去する許可を得ていましたが、後方パネルを撤去する許可は得ていませんでした。

内側にある通電しているバスバーを露出させるために、作業スペースの後方パネルが撤去されました。

彼らは何を学びましたか？

作業を開始するときは必ず、「通電していない」ことを確認してください。

エネルギー遮断、もしくは「ロックアウト/タグアウト」を用いて、衝撃ハザードへの暴露を緩和します。

通電している回路をテストするとき、作業計画を立て、承認済みの以下を使用してください。

テスト機器、
個人用保護装置（革製手袋、アークフラッシュガーメント（arc flash garment）、
絶縁済みツール。

承認済みの通電手順に従い、警告/気付きの技術を用いてください。

自問自答するか、クルーに質問してください

仕事を完了させるために計画を変更したときのことを思い浮かべてください。どのような結果が起こり得たでしょうか？

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

彼らはどうすべきでしたか？

これを防ぐことができたバリアや管理体制として、どのようなものがありますか？どうしたら改善することができますか？

現場で作業許可の条件が満たされていることを確認するのは誰ですか？

何が起こったのですか？

2人の電気技師は、6kVケーブルを終端処理し、グランド（gland）を取り付けるために作業スペース13の基底部からケーブル変流器を取り外さなければなりませんでした。
彼らは作業スペース12を開いて、接触器を引き出す必要がありましたが、それには特殊なキーが必要でした。
彼らはキーを入手するのに時間をかけるのではなく、作業スペース13の前方パネルを経由してケーブルにアクセスする許可を得ることができました。
空間が狭かったため、彼らは後方パネルも撤去しました。このため、彼らは絶縁されていない、6kVの電気が通電し、アークフラッシュが生じる可能性があるバスバーに暴露されました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

空間は狭かったです。彼らは仕事を完了させたかったため、後方パネルを撤去しました。
「危険 - 高圧電流（Danger - high voltage）」という警告ラベルは貼られていませんでした。
電気技師たちは、システムへの電気供給が停止されていることを確認することなく作業の内容を変更しました。
彼らは前方パネルを撤去する許可を得ていましたが、後方パネルを撤去する許可は得ていませんでした。
彼らは何を学びましたか？
作業を開始するときは必ず、「通電していない」ことを確認してください。
エネルギー遮断、もしくは「ロックアウト/タグアウト」を用いて、衝撃ハザードへの暴露を緩和します。
通電している回路をテストするとき、作業計画を立て、承認済みの以下を使用してください。
- テスト機器、
- 個人用保護装置（革製手袋、アークフラッシュガーメント（arc flash garment）、
- 絶縁済みツール。
承認済みの通電手順に従い、警告/気付きの技術を用いてください。
自問自答するか、クルーに質問してください

仕事を完了させるために計画を変更したときのことを思い浮かべてください。どのような結果が起こり得たでしょうか？
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
彼らはどうすべきでしたか？
これを防ぐことができたバリアや管理体制として、どのようなものがありますか？どうしたら改善することができますか？
現場で作業許可の条件が満たされていることを確認するのは誰ですか？