ケーブルダンパー（cable damper）が、自由落下アレスター（free fall arrester）から外れて落下

何が起こったのですか？

自由落下アレスター（FFA）システムは2年以上前に、コーカー装置のコークドラム（coke drum）4本に取り付けられていました。

FFAには、低い高度（35フィート/10 m）で4つのダンパー（damper）、高い高度（80フィート/24 m）で4つのダンパーが備えられていました。

27 lb/12 kgのケーブルダンパー（cable damper）が構造物から外れて地上に落下しました。

負傷者はいませんでした。

取り付けた後、クロスヘッドアセンブリー（corsshead assembly）がクロスヘッドガイドレール（guiderail）から繰り返し（7回以上）出てきました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

このダンパー（damper）は、強風による自由落下アレスター（FFA）の動きを低減するように設計されています。

インシデントが発生した場所で、ダンパー（damper）は必要ありませんでした。取り付けた後、アクセスが困難であるため、保守を容易に行うことができませんでした。

4つのドラムのうち3つに、メーカーの推奨通りにケーブルに適正な張力をかけておく上で問題がありました。

ケーブルの張力が低く、風に揺られてむち打つようにウィスカーリミットスイッチ（whisker limit switch）を叩いて破損させ、あるいはケーブルダンパー（cable damper）に巻き付き、Idecoスウィベルの動きを制限しています。

彼らは何を学びましたか？

メーカーと共同で、機器類の予防的保守の手順を確立してください。

機械技術者と操作員は、メーカーから、予防的保守、ケーブルへの張力の適用、グリッパーボックス（gripper box）のテスト、およびリミットスイッチのモニタリングについてトレーニングを受けるべきです。

以下のモニタリングを確実に行うため、自由落下アレスター（FFA）の取り付けは定期的な監査の対象とするべきです。

ケーブルの張力（2000 lb/910 kg）
グリッパーボックス（gripper box）
定期的な静止テスト（6ヶ月ごと）
ラッチ機構システムの保守
FFAケーブルとアンカーの状態

アンカーを配線ロープクランプ（wire rope clamp）にグレードアップしてください。まだ滑りが生じる場合は、最新の設計にグレードアップしてください。

強風エリアでは、目的どおりにシステムダンパーを使用してください。

自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？これを防ぐには、どうしたらよいですか？

私たちが保守することができない機器類として、どのようなものがありますか（とたえば、手が届きにくいもの、不必要なもの、使用されていない機器類など）？

このような機器類は本当に、「見えないところにあり、忘れ去られている」のですか？何が起こり得ましたか？

ケーブルの適正な張力を、どのようにして維持することができますか？

何が起こったのですか？

自由落下アレスター（FFA）システムは2年以上前に、コーカー装置のコークドラム（coke drum）4本に取り付けられていました。
FFAには、低い高度（35フィート/10 m）で4つのダンパー（damper）、高い高度（80フィート/24 m）で4つのダンパーが備えられていました。
27 lb/12 kgのケーブルダンパー（cable damper）が構造物から外れて地上に落下しました。
負傷者はいませんでした。
取り付けた後、クロスヘッドアセンブリー（corsshead assembly）がクロスヘッドガイドレール（guiderail）から繰り返し（7回以上）出てきました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

このダンパー（damper）は、強風による自由落下アレスター（FFA）の動きを低減するように設計されています。
インシデントが発生した場所で、ダンパー（damper）は必要ありませんでした。取り付けた後、アクセスが困難であるため、保守を容易に行うことができませんでした。
4つのドラムのうち3つに、メーカーの推奨通りにケーブルに適正な張力をかけておく上で問題がありました。
ケーブルの張力が低く、風に揺られてむち打つようにウィスカーリミットスイッチ（whisker limit switch）を叩いて破損させ、あるいはケーブルダンパー（cable damper）に巻き付き、Idecoスウィベルの動きを制限しています。
彼らは何を学びましたか？
メーカーと共同で、機器類の予防的保守の手順を確立してください。
機械技術者と操作員は、メーカーから、予防的保守、ケーブルへの張力の適用、グリッパーボックス（gripper box）のテスト、およびリミットスイッチのモニタリングについてトレーニングを受けるべきです。
以下のモニタリングを確実に行うため、自由落下アレスター（FFA）の取り付けは定期的な監査の対象とするべきです。
- ケーブルの張力（2000 lb/910 kg）
- グリッパーボックス（gripper box）
- 定期的な静止テスト（6ヶ月ごと）
- ラッチ機構システムの保守
- FFAケーブルとアンカーの状態
アンカーを配線ロープクランプ（wire rope clamp）にグレードアップしてください。まだ滑りが生じる場合は、最新の設計にグレードアップしてください。
強風エリアでは、目的どおりにシステムダンパーを使用してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？これを防ぐには、どうしたらよいですか？
私たちが保守することができない機器類として、どのようなものがありますか（とたえば、手が届きにくいもの、不必要なもの、使用されていない機器類など）？
このような機器類は本当に、「見えないところにあり、忘れ去られている」のですか？何が起こり得ましたか？
ケーブルの適正な張力を、どのようにして維持することができますか？