吊り上げ時におけるビームクランプ（beam clamp）の故障

何が起こったのですか？

装備品と水上宿泊施設（flotel）の間の一時的な階段が取り外されていました。
単一レール上のビームクランプ、エアタッカー（air tucker）とウインチ（winch）、および玉掛けを使用して、分解され、デッキへと引き上げられていました。
荷重物が隙間に挟まりました。
玉掛けの監督者がそれを取り除こうとしたところ、ビームクランプ（beam clamp）が単一レールの端から外れ、彼の頭に当たり、ヘルメットが破損しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

荷重物は大きすぎて、隙間を通り抜けることができませんでした。
作業員は、ウインチとビームクランプ（beam clamp）の間で直撃を受ける可能性がある状況に自らの身を置きました。
ウインチにより加わる側方の負荷により、ビームクランプが終端から抜け落ちました。ビームクランプ（beam clamp）は、3度を超える側方の負荷に耐えることができるように設計されていません。
エンドストップ（end stopは、ビームクランプ（beam clamp）用ではなく、トロリーホイスト（trolley hoist）に向けて設計されていました。ビームクランプ（beam clamp）は、適切に使用されているのであれば、エンドストップ（end stop）を必要としません。
計画通りに物事が進まなかったことで、作業は停止されました。
彼らは何を学びましたか？

吊り上げのためにビームクランプ（beam clamp）を使用しないでください。作業を計画通りに進めるには、適正な機器類をお使いください。
状況が変化したときは、立ち止まって考え、リスクを評価し直してください。
常に玉掛け具が故障することを想定しておいてください。絶対に、直撃を受ける場所に身を置かないでください。
ウインチは円滑に作動し、制御できなければなりません。荷重物の方向を上下に切り替えなければならない場合は、作業を停止する必要があります。
自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
玉掛けの監督者が、本来の行動をしたと考えるのはなぜですか？
私たちの吊り上げ作業に応用できる、このインシデントから学んだ教訓は何ですか？