1トンのケースが、サイドドアエレベーター（side-door elevator）から落下

何が起こったのですか？

特別なクリアランスカップリング9-7/8インチのケース（1100 kg）のジョイントがロータリーセンターへ引き上げられていました。

サイドドアエレベーターが開き、ケースがリグフロア（rig floor）へ落下しました。

2人の作業員が立入禁止区域に配置されていました。

負傷者は発生しませんでした。

1100kgのケースが、ロータリーセンター（rotary center）へ引き上げられていました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

元々の装置のメーカーが発した警告（2004年）に従って、サイドドアエレベーターに必要とされる二次的安全ラッチロックピンが取り付けられてはいませんでした。

複数のプロセスや手順により、二次的な安全ラッチロックピンなしでエレベーターを稼働させることが可能となっていました。

ケースを引き上げる作業の間に、ケースを作動させる装置を作動させない状態で、装備品を扱うクルーを配置しておくべき場所について、明確なガイドラインは存在していませんでした。

彼らは何を学びましたか？

エレベーターのラッチ機構について、数多くの設計が存在しています。

より旧いモデルでは、ラッチを閉じた後にピンを挿入して、ハッチを完全に閉じてロックすることが必要となっています。
新しい設計では、ラッチ機構への二次的なロックを使用しています。

操作員は、以下を行う必要があります。

自分たちが取り扱うエレベーターのタイプについて把握している
作業の間に、それらをどこに配置するべきか理解している
メーカーによる改良に関する推奨事項について知っている

自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

引き上げ作業の間に、安全に立っていられる場所はどこですか？あなたが立入禁止区域に入ることが許される時刻があることを知っていますか？

どのような種類のエレベーターを使用していますか？

元々の設計に必要に応じて改変を加えることについて判断を下したり、実際にこれを行うことに、あなたはいかなる責任を有していますか？

何が起こったのですか？

特別なクリアランスカップリング9-7/8インチのケース（1100 kg）のジョイントがロータリーセンターへ引き上げられていました。
サイドドアエレベーターが開き、ケースがリグフロア（rig floor）へ落下しました。
2人の作業員が立入禁止区域に配置されていました。
負傷者は発生しませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

元々の装置のメーカーが発した警告（2004年）に従って、サイドドアエレベーターに必要とされる二次的安全ラッチロックピンが取り付けられてはいませんでした。
複数のプロセスや手順により、二次的な安全ラッチロックピンなしでエレベーターを稼働させることが可能となっていました。
ケースを引き上げる作業の間に、ケースを作動させる装置を作動させない状態で、装備品を扱うクルーを配置しておくべき場所について、明確なガイドラインは存在していませんでした。
彼らは何を学びましたか？
エレベーターのラッチ機構について、数多くの設計が存在しています。
- より旧いモデルでは、ラッチを閉じた後にピンを挿入して、ハッチを完全に閉じてロックすることが必要となっています。
- 新しい設計では、ラッチ機構への二次的なロックを使用しています。
操作員は、以下を行う必要があります。
- 自分たちが取り扱うエレベーターのタイプについて把握している
- 作業の間に、それらをどこに配置するべきか理解している
- メーカーによる改良に関する推奨事項について知っている
自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
引き上げ作業の間に、安全に立っていられる場所はどこですか？あなたが立入禁止区域に入ることが許される時刻があることを知っていますか？
どのような種類のエレベーターを使用していますか？
元々の設計に必要に応じて改変を加えることについて判断を下したり、実際にこれを行うことに、あなたはいかなる責任を有していますか？