Pessoa encontrada inconsciente em espaço confinado

Durante uma atividade de comissionamento, testes de retenção de pressão estavam sendo conduzidos, controlados a partir de um gabinete de interface.

O aumento da pressão estava demorando mais do que o normal. O vendedor suspeitou que havia um vazamento vindo da tubulação dentro da unidade de válvula de gás.

O engenheiro de comissionamento foi informado do vazamento e, em seguida, foi flagrado entrando na unidade de válvula de gás.

O vendedor correu para a unidade de válvula de gás para parar o engenheiro, mas a essa altura o engenheiro já estava dominado pelo nitrogênio e desabou dentro da unidade.

Ele recebeu ressuscitação cardiopulmonar e recuperou a consciência antes de ser transportado para o hospital para diagnóstico posterior.  Felizmente, ele se recuperou totalmente.

O experiente engenheiro entrou na unidade de válvula de gás, apesar de ser claramente um espaço confinado.

Não havia controles de entrada em espaço confinado no lugar nessa unidade de válvula de gás particular, ou seja:

• Sem autorização de entrada em espaço confinado.
• Nenhum resultado de teste atmosférico no local.
• Nenhum monitor de segurança.

Nunca entre em um espaço confinado, a menos que uma licença esteja ativa e todos os controles estejam no lugar para garantir sua segurança, ou seja,

• A atmosfera foi testada com sucesso.
• Um monitor de segurança está na entrada.
• Você sabe qual é o plano de resgate.
• Você discutiu sua entrada com seu supervisor.

Como algo assim pode acontecer aqui?

Se você estivesse nessa situação, por que VOCÊ pensaria que não há problema em entrar em um espaço confinado? Quais suposições seriam

Se você estivesse nesta situação, quais suposições ou pressões você poderia estar sob

Como podemos garantir que os controles de entrada estejam presentes e claramente visíveis?