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Qu'est-ce qui s'est passé?
Au cours d'une activité de mise en service, des tests de maintien de pression ont été effectués, commandés à partir d'une armoire d'interface.
L'augmentation de pression a été plus longue que d'habitude. Le vendeur soupçonnait qu’il y avait une fuite provenant de la tuyauterie à l'intérieur de la vanne de gaz.
L'ingénieur de mise en service a été informé de la fuite, et la fuite a ensuite été repérée à l’entrée de la vanne de gaz.
Le vendeur s'est précipité vers la vanne de gaz pour arrêter l'ingénieur, mais à ce moment l'ingénieur était déjà environné par de l'azote et il s’est effondré à l'intérieur de l'unité de vanne de gaz.
Il a reçu une réanimation cardio-pulmonaire CPR et a repris conscience avant d'être transporté à l'hôpital pour un diagnostic plus approfondi. Heureusement, il a complètement récupéré.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
L'ingénieur expérimenté est entré dans l'unité de vanne de gaz bien qu'il s'agisse d’un espace confiné.
Aucun contrôle n’est en place pour entrer dans un espace confiné sur cette unité particulière de vanne de gaz :
- Aucun permis d’entrée dans un espace confiné n’est en place.
- Pas de résultats de test atmosphérique à cet emplacement.
- Aucune surveillance de sécurité en place.
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Qu'ont-ils appris?
Ne jamais pénétrer dans un espace clos à moins d'avoir un permis à jour et à moins que tous les contrôles soient en place pour garantir votre sécurité, c'est-à-dire :
- L'atmosphère a été testée avec succès.
- Un gardien de sécurité se trouve à l'entrée.
- Vous connaissez le plan de sauvetage.
- Vous avez discuté de votre entrée dans l’espace clos avec votre contremaître.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment quelque chose de semblable pourrait-il se produire ici ?
Si vous étiez dans cette situation, pourquoi pourriez-vous penser qu'il est OK de pénétrer dans un espace confiné ?
Quelles hypothèses devriez-vous faire
Si vous étiez dans cette situation, quelles hypothèses feriez-vous ou sous quelles pressions seriez-vous ?
Comment pouvons-nous vérifier que des contrôles d'entrée existent et sont clairement visibles ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Au cours d'une activité de mise en service, des tests de maintien de pression ont été effectués, commandés à partir d'une armoire d'interface.
L'augmentation de pression a été plus longue que d'habitude. Le vendeur soupçonnait qu’il y avait une fuite provenant de la tuyauterie à l'intérieur de la vanne de gaz.
L'ingénieur de mise en service a été informé de la fuite, et la fuite a ensuite été repérée à l’entrée de la vanne de gaz.
Le vendeur s'est précipité vers la vanne de gaz pour arrêter l'ingénieur, mais à ce moment l'ingénieur était déjà environné par de l'azote et il s’est effondré à l'intérieur de l'unité de vanne de gaz.
Il a reçu une réanimation cardio-pulmonaire CPR et a repris conscience avant d'être transporté à l'hôpital pour un diagnostic plus approfondi. Heureusement, il a complètement récupéré.
Pourquoi cela est-il arrivé?
L'ingénieur expérimenté est entré dans l'unité de vanne de gaz bien qu'il s'agisse d’un espace confiné.
Aucun contrôle n’est en place pour entrer dans un espace confiné sur cette unité particulière de vanne de gaz :
- Aucun permis d’entrée dans un espace confiné n’est en place.
- Pas de résultats de test atmosphérique à cet emplacement.
- Aucune surveillance de sécurité en place.
Qu'ont-ils appris?
Ne jamais pénétrer dans un espace clos à moins d'avoir un permis à jour et à moins que tous les contrôles soient en place pour garantir votre sécurité, c'est-à-dire :
- L'atmosphère a été testée avec succès.
- Un gardien de sécurité se trouve à l'entrée.
- Vous connaissez le plan de sauvetage.
- Vous avez discuté de votre entrée dans l’espace clos avec votre contremaître.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment quelque chose de semblable pourrait-il se produire ici ?
Si vous étiez dans cette situation, pourquoi pourriez-vous penser qu'il est OK de pénétrer dans un espace confiné ?
Quelles hypothèses devriez-vous faire
Si vous étiez dans cette situation, quelles hypothèses feriez-vous ou sous quelles pressions seriez-vous ?
Comment pouvons-nous vérifier que des contrôles d'entrée existent et sont clairement visibles ?
Pendant les activités de mise en service, un technicien de mise en service a été retrouvé inconscient à l'intérieur d'une unité de vanne de gaz (GVU). Il a reçu une réanimation cardio-pulmonaire (CPR) et a repris conscience avant d'être transporté à l'hôpital pour un diagnostic plus approfondi.
