閉鎖空間で意識を失っているところを発見された人物

何が起こったのですか？

試運転の間、インターフェース筐体から制御して圧力保持の検査を行ないました。

圧力増大に、通常より時間がかかっていました。供給元では、ガスバルブユニット内の管から漏れている可能性があると考えました。

試運転の技師が漏れについて報告を受け、その後ガスバルブユニットに入るところを他者が見ていました。

供給元がガスバルブユニットに駆け付けてその技師を止めようとしましたが、技師は既に窒素を吸引してユニット内で意識を失っていました。

その技師は、病院に搬送して更に診断を受ける前に、 CPR で意識が回復しました。幸い、その技師は全快しました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

熟練技師は、閉鎖空間であるのが明らかであったにもかかわらずガスバルブユニットに入りました。

そのガスバルブユニットを対象とする、以下のような閉鎖空間への入室管理が設けられていませんでした。

閉鎖空間への入室許可がなかった。
事故現場での大気試験の結果がなかった。
安全監視が設けられていなかった。

彼らは何を学びましたか？

許可なしに閉鎖空間には入らないこと。また、安全を保証するためにすべての制御が備わっていること。

大気試験が無事完了していること。
安全監視員が入口にいること。
救助計画を認識していること。
入室する旨を監督者と話し合っていること。

自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

自分だったら、なぜ閉鎖空間に入っても良いと考えますか？憶測

自分だったら、どのような憶測をし、どのようなプレッシャーを受けると思いますか？

どのようにすれば明確な入室管理を設けることができるでしょうか？

何が起こったのですか？

試運転の間、インターフェース筐体から制御して圧力保持の検査を行ないました。
圧力増大に、通常より時間がかかっていました。供給元では、ガスバルブユニット内の管から漏れている可能性があると考えました。
試運転の技師が漏れについて報告を受け、その後ガスバルブユニットに入るところを他者が見ていました。
供給元がガスバルブユニットに駆け付けてその技師を止めようとしましたが、技師は既に窒素を吸引してユニット内で意識を失っていました。
その技師は、病院に搬送して更に診断を受ける前に、 CPR で意識が回復しました。幸い、その技師は全快しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
熟練技師は、閉鎖空間であるのが明らかであったにもかかわらずガスバルブユニットに入りました。
そのガスバルブユニットを対象とする、以下のような閉鎖空間への入室管理が設けられていませんでした。
- 閉鎖空間への入室許可がなかった。
- 事故現場での大気試験の結果がなかった。
- 安全監視が設けられていなかった。
彼らは何を学びましたか？
許可なしに閉鎖空間には入らないこと。また、安全を保証するためにすべての制御が備わっていること。
- 大気試験が無事完了していること。
- 安全監視員が入口にいること。
- 救助計画を認識していること。
- 入室する旨を監督者と話し合っていること。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
自分だったら、なぜ閉鎖空間に入っても良いと考えますか？憶測
自分だったら、どのような憶測をし、どのようなプレッシャーを受けると思いますか？
どのようにすれば明確な入室管理を設けることができるでしょうか？