Abrupt vrijkomen van opgeslagen energie verwondt twee personen dodelijk

Wat gebeurde er?

Twee medewerkers voerden een lasreparatie uit aan een stuk gasuitvoerpijp van 91 centimeter/36 inch, dat door houten blokken geschraagd werd.

De pijp viel van de blokken af en verwondde beide medewerkers.

Er werd ter plekke hart- en longreanimatie uitgevoerd.

De verwonde medewerkers werden naar de locatiekliniek overgebracht, waar bevestigd werd dat zij overleden waren.

Waarom gebeurde het?

Het gebogen pijpleidingsgedeelte rekte uit en trok krom door thermische uitzetting, ongelijkmatige opwarming en voorspanning. Deze veranderingen leidden ertoe dat het uiteinde van de pijp naar binnen bewoog en op de grond viel.

Naarmate de opgeslagen energie zich in het pijpleidingsgedeelte ophoopte, konden de stutten en wigblokken de zijdelingse beweging van de pijp niet meer tegenhouden.

De opgeslagen energie kwam vrij in een snelle beweging van de pijpleiding, die de twee medewerkers fataal raakte.

Thermische uitzetting, ongelijkmatige opwarming, voorspanning, opgeslagen energie en de omhooggehouden pijplijn als een potentieel gevallen voorwerp zijn niet geïdentificeerd als gevaren.

Wat hebben ze ervan geleerd?

Omhooggehouden pijpleidingen vormen zowel een gevaar als gevallen voorwerp als een gevaar voor opgeslagen energie. Denk aan deze risico’s bij analyses van de arbeidsrisico’s en risicobeperkende maatregelen.

Zorg ervoor dat alle risico’s geïdentificeerd worden tijdens risicoanalyses en dat er voorzorgsmaatregelen worden getroffen. Houd rekening met zowel voor de hand liggende gevaren in verband met de hoofdwerkzaamheden als met minder evidente gevaren die onder bepaalde omstandigheden zouden kunnen optreden (bv. thermische spanning).

Zorg ervoor dat de activiteiten worden uitgevoerd volgens de ‘good practices’ van de branche. De procedures moeten worden medegedeeld, gedocumenteerd in werkvergunningen en begrepen door alle betrokken personeelsleden.

Stel uzelf of uw team de vraag

Hoe controleert u of er geen opgeslagen energie zit in het systeem waaraan u werkt?

Hoe kunt u controleren of de omhooggehouden pijpgedeelten naar behoren geschraagd worden door de geïnstalleerde blokken / steunwiggen om onbedoelde bewegingen te voorkomen?

Voor welke gevaren moet u uitkijken bij de taak van vandaag?

Welke veiligheidsmaatregelen hebben wij om te voorkomen dat dit hier gebeurt? Wat kunnen we verbeteren?

Wat gebeurde er?

Twee medewerkers voerden een lasreparatie uit aan een stuk gasuitvoerpijp van 91 centimeter/36 inch, dat door houten blokken geschraagd werd.
De pijp viel van de blokken af en verwondde beide medewerkers.
Er werd ter plekke hart- en longreanimatie uitgevoerd.
De verwonde medewerkers werden naar de locatiekliniek overgebracht, waar bevestigd werd dat zij overleden waren.
Waarom gebeurde het?

Het gebogen pijpleidingsgedeelte rekte uit en trok krom door thermische uitzetting, ongelijkmatige opwarming en voorspanning. Deze veranderingen leidden ertoe dat het uiteinde van de pijp naar binnen bewoog en op de grond viel.
Naarmate de opgeslagen energie zich in het pijpleidingsgedeelte ophoopte, konden de stutten en wigblokken de zijdelingse beweging van de pijp niet meer tegenhouden.
De opgeslagen energie kwam vrij in een snelle beweging van de pijpleiding, die de twee medewerkers fataal raakte.
Thermische uitzetting, ongelijkmatige opwarming, voorspanning, opgeslagen energie en de omhooggehouden pijplijn als een potentieel gevallen voorwerp zijn niet geïdentificeerd als gevaren.
Wat hebben ze ervan geleerd?

Omhooggehouden pijpleidingen vormen zowel een gevaar als gevallen voorwerp als een gevaar voor opgeslagen energie. Denk aan deze risico’s bij analyses van de arbeidsrisico’s en risicobeperkende maatregelen.
Zorg ervoor dat alle risico’s geïdentificeerd worden tijdens risicoanalyses en dat er voorzorgsmaatregelen worden getroffen. Houd rekening met zowel voor de hand liggende gevaren in verband met de hoofdwerkzaamheden als met minder evidente gevaren die onder bepaalde omstandigheden zouden kunnen optreden (bv. thermische spanning).
Zorg ervoor dat de activiteiten worden uitgevoerd volgens de ‘good practices’ van de branche. De procedures moeten worden medegedeeld, gedocumenteerd in werkvergunningen en begrepen door alle betrokken personeelsleden.
Stel uzelf of uw team de vraag

Hoe controleert u of er geen opgeslagen energie zit in het systeem waaraan u werkt?
Hoe kunt u controleren of de omhooggehouden pijpgedeelten naar behoren geschraagd worden door de geïnstalleerde blokken / steunwiggen om onbedoelde bewegingen te voorkomen?
Voor welke gevaren moet u uitkijken bij de taak van vandaag?
Welke veiligheidsmaatregelen hebben wij om te voorkomen dat dit hier gebeurt? Wat kunnen we verbeteren?