高所でドリルを使用中、手首を負傷

何が起こったのですか？

船舶技師が機関室内の蒸発器周辺にスプレープロテクションカーテンの支持枠を設置していました。
技師は、指定された作業用高所プラットフォーム上でドリルを使用していました。
ドリルの使用中、支持枠の金属管内のドリルビットが引っかかってしまいました。
その結果、ピストルドリルが跳ね返って時計方向にスピンしました。
ドリルがスピンした時、握っていたピストルドリルの取っ手が技師の手を離れました。
ピストルドリルはスピンし続け、技師の右手に接触し、負傷につながりました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
高所での作業ということもあり、正しい位置に穴をあけるのは困難でした。技師は、ドリルが引っかかるような体勢で働かなければなりませんでした。
積極的な監督の欠如
その作業は、以下の通り、「高所作業」として認められていませんでした。
- 安全性に関する説明・打ち合わせでは手の怪我やスリップ・つまづきの危険について触れていましたが、それに伴う高所で電動工具を使う作業リスクには触れられていませんでした。
- 「高所作業」と正しく認識されていれば、デッキレベルで予め穴を開けておくことができたはずです。
以前同様の作業を行なっていたため、作業許可（PTW）および作業リスク評価（JRA）が必要だとは思っていませんでした。
- 技師等は、両作業間で高さに有意な差異があり、これがリスク要因になることを理解していませんでした。
彼らは何を学びましたか？
正しい工具を使用し、正しい手順に従っていることを確認します。
- 正しい工具や器具装置を使用しても、条件が異なればインシデントにつながることがあります。
指定された作業用プラットフォーム付きの脚立にはハンドレールと安全チェーンが付いていることを確認します。
梯子、作業用プラットフォーム、その他代替アクセス手段が必要なタスクには、適切なレベルの作業制御が適用されていることを確認します。
変更事項を適切に管理し、ルーチンタスクが危険なものにならないようにします。
自問自答するか、クルーに質問してください

「高所作業」とはどのようなものですか？
高所作業によりタスクがより困難になったことがあるか、考えます。そのタスクの異なる点は何ですか？また何が起こり・起こり得ますか？
自分の作業には十分監督が行き届いていると思いますか？思わない場合は、どうすべきですか？
自分のタスクに正しい PTW や JRA が設けてない場合は、どうしたらよいですか？