ツールベルトがバルブに引っかかって開いてしまったために熱いナフサが流出し、作業員が火傷を負った。

何が起こったのですか？

大工等は、足場を組み替えて、メンテナンスのため交換器の経路にアクセスしようとしていました。

狭い作業エリアから後ろ向きで出ようとしていましたが、ツールベルトが 1/2 インチ（1 cm）の四分の一回転ボールバルブに引っかかてしまいました。

バルブが開き、熱いナフサが開いたブリーダーから流出しました。

その作業員は、大腿部と手に第一度および第二度の熱傷を負いました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ブリーダーの栓はバルブに繋がっていたが、取り付けはしていませんでした。

作業場共同検査（JJSV）または作業安全性分析（JSA）を実施中、栓がなくなっていることに気が付いていませんでした。
JSA をプラットフォームレベルで実施しませんでした。

そのボールバルブ種では、ゲートバルブを開ける時よりも楽に開きました。

本インシデントが起こった時、そのラインは操業中でした。

作業場は非常に狭く、相当量の器具装置がありました。

従業員のツールベルトが他の器具装置にも引っかかったことがありますが、これは低リスクであると考えられていました。

彼らは何を学びましたか？

四分の一回転ボールブリーダーバルブをゲートブリーダーバルブおよび栓と取り換えることを検討します。

作業現場全体、特に危険物の唯一の隔離点である場所でのバルブ使用を検討します。

作業が行なわれている場所で JSA が実施されていることを確認します。

作業計画の策定中、低リスクと考えられているものも含め、危険を最小限に留めるための対策を講じます。

途中で変更可能なライン調査を行います。器具を中心に行う栓の点検について、安全日誌の変更を検討します。

交換器にスプリング缶サポートが必要かを決定します。

プロセスと計装図が、現場で建設されているものを反映していることを確認します。

自問自答するか、クルーに質問してください

その大きさに関わらず、器具装置を身に着けることでリスクが生じるか否かを、どのように点検しますか？

自分が使用する器具装置のうち、もっと安全なものと変えられるものはありますか？

JJSV または JSA で何を探し、点検するかを理解していますか？

この作業において、大工はどのような PPE を装着しますか？それで十分ですか？

狭い場所での作業時、手順はどのようなものになっていますか？通常の状況下での作業時手順とは異なりますか？異ならない場合、どうすればより安全なものにできますか？

何が起こったのですか？

大工等は、足場を組み替えて、メンテナンスのため交換器の経路にアクセスしようとしていました。
狭い作業エリアから後ろ向きで出ようとしていましたが、ツールベルトが 1/2 インチ（1 cm）の四分の一回転ボールバルブに引っかかてしまいました。
バルブが開き、熱いナフサが開いたブリーダーから流出しました。
その作業員は、大腿部と手に第一度および第二度の熱傷を負いました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
ブリーダーの栓はバルブに繋がっていたが、取り付けはしていませんでした。
- 作業場共同検査（JJSV）または作業安全性分析（JSA）を実施中、栓がなくなっていることに気が付いていませんでした。
- JSA をプラットフォームレベルで実施しませんでした。
そのボールバルブ種では、ゲートバルブを開ける時よりも楽に開きました。
本インシデントが起こった時、そのラインは操業中でした。
作業場は非常に狭く、相当量の器具装置がありました。
従業員のツールベルトが他の器具装置にも引っかかったことがありますが、これは低リスクであると考えられていました。
彼らは何を学びましたか？

四分の一回転ボールブリーダーバルブをゲートブリーダーバルブおよび栓と取り換えることを検討します。
作業現場全体、特に危険物の唯一の隔離点である場所でのバルブ使用を検討します。
作業が行なわれている場所で JSA が実施されていることを確認します。
作業計画の策定中、低リスクと考えられているものも含め、危険を最小限に留めるための対策を講じます。
途中で変更可能なライン調査を行います。器具を中心に行う栓の点検について、安全日誌の変更を検討します。
交換器にスプリング缶サポートが必要かを決定します。
プロセスと計装図が、現場で建設されているものを反映していることを確認します。
自問自答するか、クルーに質問してください

その大きさに関わらず、器具装置を身に着けることでリスクが生じるか否かを、どのように点検しますか？
自分が使用する器具装置のうち、もっと安全なものと変えられるものはありますか？
JJSV または JSA で何を探し、点検するかを理解していますか？
この作業において、大工はどのような PPE を装着しますか？それで十分ですか？
狭い場所での作業時、手順はどのようなものになっていますか？通常の状況下での作業時手順とは異なりますか？異ならない場合、どうすればより安全なものにできますか？