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何が起こったのですか?
酸素/エチレン切断トーチとホースが、シフトの終了時にガスマニホールドから切り離されました。
トーチは鋼製のツールボックスに保管されました。 ホースは、マニホールド付近に吊り下げられました。
ホースは後に、夜間シフトの操作員によってマニホールドに再接続されました。ツールボックスの中と周囲にガスが滞留し始めました。
付近でガウジング作業が行われていたことでガスが着火し、爆発が起きました。
ツールボックスとデリュージスキッド(deluge skid)が損傷を受けました。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
夜間シフトの作業員は、事前チェックを行うことなくホースニップルとガスマニホールドに接続しました。
ガストーチバルブは、「開」位置のまま放置されていました。ホースニップルがマニホールドに接続されると、ガスは滞留し始めました。
エネルギーの封じ込め:付近でガウジング作業が行われていましたが、火花やスラグの封じ込めが不十分でした。
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彼らは何を学びましたか?
以下のバリアが配置されていなければなりません。
- 高温作業の手順
- 火花の封じ込め
- ガスのテスト
- ホースの管理と識別
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自問自答するか、クルーに質問してください
こういった事象はどのように発生しますか?
なぜあなたは、彼らが確認作業をせずにホースを接続したと思うのですか?
これを防ぐために、具体的にどのようなバリアや管理体制が現場に配置されていますか? 以下について検証してください。
- 高温作業の手順
- 火花の封じ込め
- ガスのテスト
- ホースの管理と識別
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何が起こったのですか?
酸素/エチレン切断トーチとホースが、シフトの終了時にガスマニホールドから切り離されました。
トーチは鋼製のツールボックスに保管されました。 ホースは、マニホールド付近に吊り下げられました。
ホースは後に、夜間シフトの操作員によってマニホールドに再接続されました。ツールボックスの中と周囲にガスが滞留し始めました。
付近でガウジング作業が行われていたことでガスが着火し、爆発が起きました。
ツールボックスとデリュージスキッド(deluge skid)が損傷を受けました。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
夜間シフトの作業員は、事前チェックを行うことなくホースニップルとガスマニホールドに接続しました。
ガストーチバルブは、「開」位置のまま放置されていました。ホースニップルがマニホールドに接続されると、ガスは滞留し始めました。
エネルギーの封じ込め:付近でガウジング作業が行われていましたが、火花やスラグの封じ込めが不十分でした。
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彼らは何を学びましたか?
以下のバリアが配置されていなければなりません。
- 高温作業の手順
- 火花の封じ込め
- ガスのテスト
- ホースの管理と識別
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自問自答するか、クルーに質問してください
こういった事象はどのように発生しますか?
なぜあなたは、彼らが確認作業をせずにホースを接続したと思うのですか?
これを防ぐために、具体的にどのようなバリアや管理体制が現場に配置されていますか? 以下について検証してください。
- 高温作業の手順
- 火花の封じ込め
- ガスのテスト
- ホースの管理と識別
公開日 16/10/21
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切断トーチホースをマニホールドに引っ掛ける前に事前チェックが行われず、ガウジング作業が行われていたエリア付近にガスが滞留する結果となりました。ガスが着火し、爆発が発生しました。