クレーンの荷重を旋回させることで死亡事故が発生する

何が起こったのですか？

作業現場で、作業クルーが50トンのクレーンを使用して装置を動かしていました。
彼らは重さ10.9トン（24,000lbs）の基礎部に組み付けられたギヤボックスとクランクアームのアセンブリーを持ち上げる準備をしていました。
12本あるアンカーボルトのうち、取り外されていたのは10本のみでした。ある作業者が、クレーンオペレーターの視線の中にある、残りのボルト2本を取り外していました。
彼らは現場の技術者に、吊り上げのためのタグラインを回収するように指示しました。
クレーンオペレーターは、アセンブリーの荷重を吊り上げました。
クレーンブームは偏った位置にあったため、荷重が一定の位置に定まりませんでした。
アセンブリーのクランクアームが作業者を直撃し、作業者はギヤボックスの基礎部にはさまりました。
作業者は、その傷が原因で死亡しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
クレーンは吊り上げの準備ができていませんでした。
- ブームは偏った位置にあったため、水平な吊り上げができませんでした。
- 駆動ベルトが取り外されていませんでした。
- 作業の開始前に、12本のボルトのうち10本のみが取り外されていました。
ある作業者が立入禁止区域または危険な場所にいました。
吊り上げと索具の取り付けに関する人命救助のルール要件が守られていませんでした。
不適切なタスクの計画立て、チームの調整、および状況の認識。
彼らは何を学びましたか？

吊り上げと索具の取り付けに関わる作業者が、人命救助のルールについて説明できることを確認してください。必要に応じて、再教育のためのトレーニングを実施してください。
高いリスクを伴う作業（たとえば、吊り上げや索具の取り付け）は、必ず適切な監督のもと実施されることを確認してください。
タスクに応じた評価（吊り上げや索具の取り付け作業について）を定期的に実施して、人命救助のルール要件と手順が有効に守られていることを確かめてください。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
吊り上げと索具の取り付けに関して、あなたはどのような安全手順に従うべきですか？
お使いのクレーンについて、どのような使用前点検を行いますか？吊り上げ作業を行うときは事前に、必ずこれらを行っていますか？
あなたのすべてのタスクについて、適切な監督が行われていますか？
このようなことが起きるのを防ぐために、どのような安全対策をしていますか？どうすれば改善できますか？