重いシャックルピンを取り扱う間に、指に重傷を負う

何が起こったのですか？

6人で構成される作業員のチームが、重い吊り上げ装置を取り付け直していました。
2人の取り付け担当者がクレーンフック（crane hook）を垂直方向に持ち、他の3人がシャックルを支えていました。
6人目の取り付け担当者がシャックルピンを、挿入する準備が完了した状態で保持していました。
6人目の取り付け担当者がシャックルピンを押し戻すときに、シャックルのヘッド部と本体の間に指が挟まれました。
この結果、彼は指に重傷を負いました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
ハザードに対する意識が欠如し、気持ちが緩んでいました。なぜなら、それは日常的な作業だったからです。
取り付け担当者は適正なPPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）を装着していませんでした。理由として、情報伝達が十分に行われていなかったこと、必要条件が的確に周知されていなかったことなどが挙げられます。
- 彼は、指令された衝撃耐性手袋（画像参照）を装着しているべきでした。
シャックルピン（shackle pin）や、採用された玉掛けの方法がお粗末なものでした。ピンヘッドの大きさと形状が原因で、それを支えるために指を置く場所がほとんどなかったのです。
作業エリアは制約が多く、とても窮屈でした。
彼らは何を学びましたか？
すべての作業員は、作業に適したPPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）を装着しているべきです。
- 適切なPPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）がいつでも使用できるように確保しておいてください。
手作業をなるべく減らし、機械的なものを採り入れて、玉掛けをより簡単に行えるようにしてください。
日常業務を遂行するときに、作業員の気持ちの緩みを防ぐ方法を検討してください。
玉掛けをやり直すための場所をより大きく確保するか、作業の開始前に作業エリアから余分なものをすべて除去してください。
自問自答するか、クルーに質問してください
この作業を行うために、より安全な方法があったとすればどのような方法でしたか？
本日の作業のために装着するべきPPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）は何か、どのようにして知ることができますか？
- 求められたPPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）を入手する方法はありますか？備わっていない場合、何をすべきですか？
日常業務を遂行するときの気持ちの緩みを回避するには、どうしたらよいですか？