ドライブベルトを交換する際に、コミュニケーションが希薄だったために手が挟まれる事故が発生

何が起こったのですか？

機械工と作業員が、電気モーターの2つの破損したドライブベルトを交換していました。
機械工が作業員に、スプリング上の張力を手で解除するように求めました。
機械工は、自らがモーターを始動させようとする旨を無線にて伝えました。
作業員は、無線での情報伝達を耳にしましたが、そのときあることから手を離すことができない状況でした。
モーターが始動したとき、ドライブベルトが外れ、その衝撃で作業員の人差し指が骨折しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

彼らは、装置に通電する前に機械の保護具を交換していませんでした。
コミュニケーションの不足：機械工は、モーターを始動させるときに口頭による警告を発しませんでした。
彼らは、「ロックアウト」、「タグアウト」を用いず、また作業の実施について適切に認可を得ていませんでした。
彼らは、24時間にわたるシャットダウンを回避しようと懸命でした。当日は、祝日前の最後の日でした。
彼らは何を学びましたか？

同僚の存在に注意を払ってください。  彼らが直撃を受ける位置にいないことを確認してください。
コミュニケーションの重要性：口頭にて「注意すべきこと」を伝え、応答を待ちます。  3方向のコミュニケーション（3-way communication）を用いてください。
作業認可、および「ロックアウト」、「タグアウト」の慣行に従ってください。
「焦らないでください」。  ゆっくりと安全に作業してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？
機械工が作業員に警告を与えなかったのは、なぜだと思いますか？
作業中に私たちはチームとして、どの程度良好にコミュニケーションを図ることができると思いますか？改善できる点は、ありますか？
急いで仕事をやり終えたときのことを考えてみてください。何が誤っていたのでしょうか？