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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un mécanicien et un ouvrier remplaçaient deux courroies d'entraînement cassés sur un moteur électrique.
Le mécanicien a demandé à l'ouvrier de décomprimer le ressort à la main.
Le mécanicien a alors indiqué par radio qu'il était en train de tenter de démarrer le moteur.
L'ouvrier a entendu la communication radio, mais n'a pas pu éloigner sa main à temps.
Comme le moteur démarrait, la courroie d'entraînement s'est détachée et a fracturé l'index de l'ouvrier.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Ils n'avaient pas remis en place la protection de la machine avant de mettre sous tension l'équipement.
Mauvaise communication : le mécanicien n'a pas averti verbalement que le moteur allait démarrer.
Ils n'ont pas utilisé la procédure correcte de verrouillage-signalisation et l'opération n'avait pas été correctement autorisée.
Ils se sont précipités pour éviter un arrêt de 24 heures. C'était le dernier jour avant des congés.
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Qu'ont-ils appris?
Surveiller vos collègues. Vérifier qu'ils ne sont pas dans la ligne de feu.
Importance de la communication : donnez verbalement un avertissement : « se tenir à l'écart », et attendez que ce signal verbal soit
répété. Utiliser les 3 modes de communication.
Respectez les pratiques de permis de travail et de verrouillage-signalisation.
Ne vous précipitez pas. Prenez le temps nécessaire pour exécuter l'opération en toute sécurité.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Quelles autres mesures auraient pu être prises ?
Pourquoi pensez-vous que le mécanicien n'avait pas averti l'ouvrier ?
Pensez-vous que nous communiquons bien en tant qu'équipe pendant le travail ? Que pouvons-nous améliorer ?
Pensez à un moment où vous vous êtes précipité pour terminer un travail. Qu'est-ce qui aurait pu mal tourner ?
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Publié le 10/04/19
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Un mécanicien et un ouvrier remplaçaient deux courroies d'entraînement cassés sur un moteur électrique. Lorsque le moteur a démarré, les courroies se sont détachées et ont fracturé l'index de l'ouvrier.
