死亡事故の可能性：ケーシングジャッキユニットが地面に落下

何が起こったのですか？

作業員は、リグアップ中にケーシング制限を拡大していました。

移動式クレーンを使用して、重量907kg、高さ2.5mのケーシングジャッキユニットを井戸に設置しました。

作業員はケーシング制限を拡大できなかったので、ジャッキをリグアウトすることにしました。

ケーシングジャッキを上の位置で固定せずに、ケーシングジャッキを井戸に固定しているボルトを取り外しました。

ケーシングユニットが地面に2m落下したとき、作業員は手動でジャッキを回転させていました。

死亡事故につながった可能性があります。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

手順に従って固定ボルトを取り外す前に、ケーシングジャックが上の位置に固定されていませんでした。

安全手順に従わず - 手順は上の位置にある重い装置の蓄積エネルギーのエネルギーの危険性を認識していました。

監督不行き届き -　穴開け工は積極的に作業を監督していませんでしたし、翌日のために散らかった工具の整理を気にしていた井戸現場の監督者もいませんでした。

作業員が作業を開始する前に、作業安全分析(JSA)リグアウト会議を実施していませんでした。

ケーシングジャッキの落下の危険性は、JSA（スポッティング装置、リグアップ、ケーシングジャッキの操作を含む）では特定されていません。

彼らは何を学びましたか？

作業員は文書化された手順に従う必要があります。

重要な作業中に、有効な監督が行われていることを確認します。

作業を開始する前に安全に関する打ち合わせを行い、作業員がリスク、軽減策、安全基準を確実に理解するようにします。

吊り上げおよび玉掛け作業の立入禁止区域について話し合い、コンプライアンスを確保します。

自問自答するか、クルーに質問してください

彼らはどうすべきでしたか？

ケーシングの制限を拡大するための手順は何ですか？

ケーシングジャッキを固定しているボルトを安全に取り外すにはどうしますか？

すべての危険が作業安全分析(JSA)でカバーされていることはどのように分かりますか？

この作業場で、なぜこのようなことが起こり得るのでしょうか？それを防ぐためにどのような対策をしていますか？

何が起こったのですか？

作業員は、リグアップ中にケーシング制限を拡大していました。
移動式クレーンを使用して、重量907kg、高さ2.5mのケーシングジャッキユニットを井戸に設置しました。
作業員はケーシング制限を拡大できなかったので、ジャッキをリグアウトすることにしました。
ケーシングジャッキを上の位置で固定せずに、ケーシングジャッキを井戸に固定しているボルトを取り外しました。
ケーシングユニットが地面に2m落下したとき、作業員は手動でジャッキを回転させていました。
死亡事故につながった可能性があります。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

手順に従って固定ボルトを取り外す前に、ケーシングジャックが上の位置に固定されていませんでした。
安全手順に従わず - 手順は上の位置にある重い装置の蓄積エネルギーのエネルギーの危険性を認識していました。
監督不行き届き -　穴開け工は積極的に作業を監督していませんでしたし、翌日のために散らかった工具の整理を気にしていた井戸現場の監督者もいませんでした。
作業員が作業を開始する前に、作業安全分析(JSA)リグアウト会議を実施していませんでした。
ケーシングジャッキの落下の危険性は、JSA（スポッティング装置、リグアップ、ケーシングジャッキの操作を含む）では特定されていません。
彼らは何を学びましたか？

作業員は文書化された手順に従う必要があります。
重要な作業中に、有効な監督が行われていることを確認します。
作業を開始する前に安全に関する打ち合わせを行い、作業員がリスク、軽減策、安全基準を確実に理解するようにします。
吊り上げおよび玉掛け作業の立入禁止区域について話し合い、コンプライアンスを確保します。
自問自答するか、クルーに質問してください

彼らはどうすべきでしたか？
ケーシングの制限を拡大するための手順は何ですか？
ケーシングジャッキを固定しているボルトを安全に取り外すにはどうしますか？
すべての危険が作業安全分析(JSA)でカバーされていることはどのように分かりますか？
この作業場で、なぜこのようなことが起こり得るのでしょうか？それを防ぐためにどのような対策をしていますか？