ニアミス：認識されていない差圧により、ダイバー（diver）のアンビリカルケーブルが引っ掛かった

何が起こったのですか？

2人のダイバーたちが、暗渠の中の重力送り海水インテークの入口の片方の側にある水中クランプについて作業を行っていました。

暗渠には、メインの開口部から5m（16.5フィート）後方の位置に自動化された格子とデブリ（debris）クリーニングシステムが存在していました。

ダイバーたちは、クランプの間に存在する開口部を通って前後に何度も行ったり来たりしなければなりませんでした。

このため、ダイバーたちが配置したアンビリカルケーブルにたるみが生じてしまいました。

1人のダイバーのアンビリカルケーブルがクリーニングシステムに引っ掛かり、インテークの方へ引っ張られました。

もう1人のダイバーがアンビリカルケーブルを切断しました。2人のダイバーは、負傷することなく海上へと戻ることができました。

このインシデントでは、死亡者が出ていた可能性もあります。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

プロジェクトチームは、自動化されたデブリ（debris）除去システムの存在を知りませんでした。このため、システムを確実に絶縁しておくためのプロセスが存在していなかったのです。

ダイバーのアンビリカルケーブルが、発生した吸引力で重量送り海水インテークに引き込まれました。

潜水作業が複数のインテークの表面上で行われる間、潜水作業支援船は移動していませんでした。

すなわち、水中に余分な長さのアンビリカルケーブルが存在するようになり、引っ掛かりが生じる可能性が次第に高まってゆきました。

現場固有のハザードに適切に対処するために、現場でリスク評価が効果的に見直されることはありませんでした。

彼らは何を学びましたか？

現場に存在する自動化システムに関する重要な情報が、関わるすべてのチームに必ず伝達され、周知されるようにしてください。

インテークには、物理的な障壁が配置されるべきです。

関わるすべての人員は、差圧がもたらす危険性、ならびにダイバーの活動に及ぶ影響について熟知しているものとします。

引っ掛かりのリスクを最小限に抑えるため、潜水作業が行われる間、潜水作業支援船を配置させておくものとします（適切な長さのアンビリカルケーブルが水柱の中に存在するように）。

潜水作業を再開する前に、自動化されているシステムのロックとタグ付が正しく行われているか確認するべきです。

現場固有のハザードに対して適切な措置が用意されていることを確認するために、リスク評価の結果を見直してください。

自問自答するか、クルーに質問してください

潜水作業を行う間に予期しないことが起きた場合、どうするべきですか（デブリ（debris）除去システムなど）？

潜水作業の間に差圧がもたらす危険性とは、どのようなものですか？何がそれを引き起こすのですか？

なぜあなたは、作業が行われる間に潜水作業支援船が移動していなかったと考えますか？

あなたはこれまでに、似たような状況で作業したことがありますか？それは、なぜですか？

作業の開始前に、適切なリスク評価が実施されていることをどのようにして確かめることができますか？

何が起こったのですか？

2人のダイバーたちが、暗渠の中の重力送り海水インテークの入口の片方の側にある水中クランプについて作業を行っていました。
暗渠には、メインの開口部から5m（16.5フィート）後方の位置に自動化された格子とデブリ（debris）クリーニングシステムが存在していました。
ダイバーたちは、クランプの間に存在する開口部を通って前後に何度も行ったり来たりしなければなりませんでした。
このため、ダイバーたちが配置したアンビリカルケーブルにたるみが生じてしまいました。
1人のダイバーのアンビリカルケーブルがクリーニングシステムに引っ掛かり、インテークの方へ引っ張られました。
もう1人のダイバーがアンビリカルケーブルを切断しました。2人のダイバーは、負傷することなく海上へと戻ることができました。
このインシデントでは、死亡者が出ていた可能性もあります。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
プロジェクトチームは、自動化されたデブリ（debris）除去システムの存在を知りませんでした。このため、システムを確実に絶縁しておくためのプロセスが存在していなかったのです。
ダイバーのアンビリカルケーブルが、発生した吸引力で重量送り海水インテークに引き込まれました。
潜水作業が複数のインテークの表面上で行われる間、潜水作業支援船は移動していませんでした。
- すなわち、水中に余分な長さのアンビリカルケーブルが存在するようになり、引っ掛かりが生じる可能性が次第に高まってゆきました。
現場固有のハザードに適切に対処するために、現場でリスク評価が効果的に見直されることはありませんでした。
彼らは何を学びましたか？

現場に存在する自動化システムに関する重要な情報が、関わるすべてのチームに必ず伝達され、周知されるようにしてください。
インテークには、物理的な障壁が配置されるべきです。
関わるすべての人員は、差圧がもたらす危険性、ならびにダイバーの活動に及ぶ影響について熟知しているものとします。
引っ掛かりのリスクを最小限に抑えるため、潜水作業が行われる間、潜水作業支援船を配置させておくものとします（適切な長さのアンビリカルケーブルが水柱の中に存在するように）。
潜水作業を再開する前に、自動化されているシステムのロックとタグ付が正しく行われているか確認するべきです。
現場固有のハザードに対して適切な措置が用意されていることを確認するために、リスク評価の結果を見直してください。
自問自答するか、クルーに質問してください
潜水作業を行う間に予期しないことが起きた場合、どうするべきですか（デブリ（debris）除去システムなど）？
潜水作業の間に差圧がもたらす危険性とは、どのようなものですか？何がそれを引き起こすのですか？
なぜあなたは、作業が行われる間に潜水作業支援船が移動していなかったと考えますか？
- あなたはこれまでに、似たような状況で作業したことがありますか？それは、なぜですか？
作業の開始前に、適切なリスク評価が実施されていることをどのようにして確かめることができますか？