ボートの階段最上部にあったホースに躓き、男性作業員が海に落下。

何が起こったのですか？

洋上プラットフォームの階段を降りている時、従業員が、階段の一番下にまたがっていた 2 インチの排水蛇管につまづきました。

ボート昇降階段と係留した作業船の隙間に落ち、作業船に備え付けていたフェンダーチェーンを掴むことでそれ以上の落下は免れました。

船橋からそのインシデントを目撃していた当直のクルーが、警報を鳴らしました。他クルー等が手動で、デッキ上に引き揚げました。

そのクルーは三枚仕立てのフォーム製浮揚具を着用していましたが、顎ひも付きヘルメット等の個人用保護装置（PPE）は正しく着用していました。

そのクルーは負傷してしまいました。合によっては、重傷を負っていたかもしれません。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ホース管理は適切に実践されていませんでした。プラットフォームのボート昇降階段上に置き放しになっていたため、クルーがそれに躓いたのです。

承認済みリスク評価に基づく管理手順、特に、安全な方法でホースルートを定める手順が実践されていませんでした。

プラットフォームの通路にホースを置くのが通常慣習でした。

プラットフォームのボート昇降階段にアクセスしたクルー等は、その危険を認識・報告していませんでした。

彼らは何を学びましたか？

作業を開始する前に、アクセス、出口、避難経路等、全作業タスクの計画策定およびリスク評価が適切に行なわれていることを確認します。

アクセス路・作業エリアに仮のにホースを置いた場合、ケーブルラックやホースカバーの使用等、誰かが躓かないよう新たな管理手順を検討します。

「足元に気を付ける」等、あまり馴染みのない作業場にアクセスする時は、安全性に関するクリティカルな行動を重視します。

リスクや危険な状況を発見した時は、介入および報告を行います。

自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

大怪我に至りうる危険として、どのようなものを見たことがありますか？

危険要素をどのように報告しますか？

どのようにして適切なホース管理を実践しますか？

どのような落水者（MOB）に手順が定まっていますか？

何が起こったのですか？

洋上プラットフォームの階段を降りている時、従業員が、階段の一番下にまたがっていた 2 インチの排水蛇管につまづきました。
ボート昇降階段と係留した作業船の隙間に落ち、作業船に備え付けていたフェンダーチェーンを掴むことでそれ以上の落下は免れました。
船橋からそのインシデントを目撃していた当直のクルーが、警報を鳴らしました。他クルー等が手動で、デッキ上に引き揚げました。
そのクルーは三枚仕立てのフォーム製浮揚具を着用していましたが、顎ひも付きヘルメット等の個人用保護装置（PPE）は正しく着用していました。
そのクルーは負傷してしまいました。合によっては、重傷を負っていたかもしれません。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ホース管理は適切に実践されていませんでした。プラットフォームのボート昇降階段上に置き放しになっていたため、クルーがそれに躓いたのです。
承認済みリスク評価に基づく管理手順、特に、安全な方法でホースルートを定める手順が実践されていませんでした。
プラットフォームの通路にホースを置くのが通常慣習でした。
プラットフォームのボート昇降階段にアクセスしたクルー等は、その危険を認識・報告していませんでした。
彼らは何を学びましたか？

作業を開始する前に、アクセス、出口、避難経路等、全作業タスクの計画策定およびリスク評価が適切に行なわれていることを確認します。
アクセス路・作業エリアに仮のにホースを置いた場合、ケーブルラックやホースカバーの使用等、誰かが躓かないよう新たな管理手順を検討します。
「足元に気を付ける」等、あまり馴染みのない作業場にアクセスする時は、安全性に関するクリティカルな行動を重視します。
リスクや危険な状況を発見した時は、介入および報告を行います。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
大怪我に至りうる危険として、どのようなものを見たことがありますか？
危険要素をどのように報告しますか？
どのようにして適切なホース管理を実践しますか？
どのような落水者（MOB）に手順が定まっていますか？