流出した製造物が、非絶縁電気ケーブルに接触して発火

何が起こったのですか？

ある技術者が、サービスステーションで不具合のある2つのディスペンサーポンプ（dispenser pump）を修理するように要請されました。

最初のポンプを修理した後に、5台の車両への燃料補給が行われました。

随伴者がポンプの底に漏れが生じているのを発見し、これを技術者に報告しました。

技術者がポンプを再修理しようとした矢先、漏れている製造物が突然発火しました。

緊急停止ボタンが直ちに押されました。

技術者とステーション随伴者（station attendant）は、消火器を使って火を食い止めました。

技術者は火傷を負い、現場で救急処置を受けました。ディスペンサー（dispenser）が損傷しました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ジャンクションボックス（junction box）が開いており、電気ケーブルが絶縁されていませんでした。

介入の後の試運転が適切に行われませんでした。

技術者が、十分な資格を有していませんでした。

保守作業が、業界の良好な慣行に適合した方法で行われませんでした。

ポンプの予防的保守を行う間に、通常の管理方法が遵守されていませんでした。

ジャンクションボックス（junction box）の中で、通電している主電源供給ケーブルが外れ、プラグが失われています。

彼らは何を学びましたか？

1.修理を行うのは、必ず適正な資格を有する（社内の、または請負業者の）技術者のみとしてください。

2. 保守作業が完了したら、通常の確認作業を行ってください（ATEX装置、ガスケット）。

3.（社内または外部の）保守チームは、（サンプリングを行うことで）重要な修理作業が法令を遵守した方法で行われているか確認するものとします。

4.請負業者を用いる場合、彼らの実績の水準を確認してください。外部で発行されている年ごとの報告書を参考に、定期的に能力について見直し、確認を行なってください。

5.技術者の技能レベルが疑わしいときは、請負業者の監査を実施して、現場で検証を行ってください。

6.ATEX装置に重点を置いて、重要な保守作業を実施する請負業者について検査を行ってください。

自問自答するか、クルーに質問してください

チームが火を食い止めることができなかった場合、どのようなことになっていたでしょうか？

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

あなたは自分が適切な資格を有していないにもかかわらず、重要な保守作業を引き受けることはありますか？それは、なぜですか？

作業プログラムや作業を中止するように求められた場合、あなたは現場で何を行いますか？

このような状況で優良な慣行であるといえるのは、どのような慣行でしょうか？優良な慣行に従っていることを、どのようにして把握することができるのでしょうか？

何が起こったのですか？

ある技術者が、サービスステーションで不具合のある2つのディスペンサーポンプ（dispenser pump）を修理するように要請されました。
最初のポンプを修理した後に、5台の車両への燃料補給が行われました。
随伴者がポンプの底に漏れが生じているのを発見し、これを技術者に報告しました。
技術者がポンプを再修理しようとした矢先、漏れている製造物が突然発火しました。
緊急停止ボタンが直ちに押されました。
技術者とステーション随伴者（station attendant）は、消火器を使って火を食い止めました。
技術者は火傷を負い、現場で救急処置を受けました。ディスペンサー（dispenser）が損傷しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ジャンクションボックス（junction box）が開いており、電気ケーブルが絶縁されていませんでした。
介入の後の試運転が適切に行われませんでした。
技術者が、十分な資格を有していませんでした。
保守作業が、業界の良好な慣行に適合した方法で行われませんでした。
ポンプの予防的保守を行う間に、通常の管理方法が遵守されていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

1.修理を行うのは、必ず適正な資格を有する（社内の、または請負業者の）技術者のみとしてください。
2. 保守作業が完了したら、通常の確認作業を行ってください（ATEX装置、ガスケット）。
3.（社内または外部の）保守チームは、（サンプリングを行うことで）重要な修理作業が法令を遵守した方法で行われているか確認するものとします。
4.請負業者を用いる場合、彼らの実績の水準を確認してください。外部で発行されている年ごとの報告書を参考に、定期的に能力について見直し、確認を行なってください。
5.技術者の技能レベルが疑わしいときは、請負業者の監査を実施して、現場で検証を行ってください。
6.ATEX装置に重点を置いて、重要な保守作業を実施する請負業者について検査を行ってください。
自問自答するか、クルーに質問してください

チームが火を食い止めることができなかった場合、どのようなことになっていたでしょうか？
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
あなたは自分が適切な資格を有していないにもかかわらず、重要な保守作業を引き受けることはありますか？それは、なぜですか？
作業プログラムや作業を中止するように求められた場合、あなたは現場で何を行いますか？
このような状況で優良な慣行であるといえるのは、どのような慣行でしょうか？優良な慣行に従っていることを、どのようにして把握することができるのでしょうか？