ブラインドが外され、検査官はプロセス容器でアルゴンに晒された

何が起こったのですか？

容器の上のステンレス鋼配管で溶接作業が行われていました。
下請け会社は、アルゴンと3つのプラグを使用して不活性雰囲気を作り出す必要がありました。
この作業のため、彼らは容器の上部にあるブラインドを取り外し、アルゴンホースを容器に通してプラグを取り付けました。
容器は進入が承認され、大気質チェックが行われ、作業許可が承認されました。
検査官はマンホールから容器に入り、検査を開始しました。
彼が入るとすぐに、彼のガス検知器は警報を発し始めました。彼は容器から出ました。
確認の結果、O2濃度は16～17％でした。
容器へのアクセスは直ちに停止されました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

下請け会社はアルゴンホースを通すために容器の上部にあるブラインドを取り外していました。
ブラインドはオペレーターの許可なく取り外されました。
容器の上部に取り付けられたプラグは気密性がなく、アルゴンが容器内に逆流する可能性がありました。
彼らは何を学びましたか？

ブラインドは、設備のオペレーター/所有者の承認なしに決して取り外してはなりません。
ブラインドを外す前に、必ずリスク分析を行ってください。
窒息性ガスを運ぶホースは、施設のオペレーター/所有者の承認を得て、リスク評価の後にのみ容器内で使用できます。
リマインド：アルゴンは（窒素とは異なり）空気より重い不活性ガスです。そのため閉鎖空間では下部に滞留します!
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
なぜ彼らはブラインドを撤去したのでしょうか？
これまで計画を逸脱したことはありますか？
計画を変更する必要がある場合、これを安全に行うにはどうすればよいですか？
どの不活性ガスを使用していますか？どこで酸素濃度を確認する必要がありますか？
閉鎖空間での作業リスクが管理されていることをどのように把握できますか？