ホースを抜く際に、脚を骨折

何が起こったのですか？

3人の操作員が、触媒と一緒に差し込まれている7.5cm（3インチ）ホースを抜こうとしていました。
プラグを取り外すため、1平方インチあたり200ポンド（psi）の圧力の窒素がホースに適用されました。
1人の操作員が、右足でホースの開放端を振止していました。
プラグが押し出されると、ホースが彼の足の下から飛び出て、彼の左足首を直撃し、脛を骨折しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

差し込まれたホースの中に溜まっていた空気圧エネルギーが一気に解き放たれたことで、ホースが跳ね返ったのです。
この作業方法は安全であったとは言えません。作業員は、ホースから放出されるエネルギーが直撃する場所にいたのですから。
作業員たちは、接続されたホース内に溜まった空気エネルギーがハザードであるとは考えていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

溜まった空気圧エネルギーがもたらす危険について認識してください。
溜まった空気圧エネルギーがもたらすハザードに対処するため、ホースを扱う作業慣行と手順を改変してください。
ホースのトラブルシューティング、およびホースの抜き方に関する明確なガイダンスを示してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？
こういった事象はどのように発生しますか？
ホースを抜く別の方法として、どのようなものがありますか？
作業手順と作業慣行に、どのような変更を加える必要がありますか？