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Qu'est-ce qui s'est passé?
Trois opérateurs tentaient de débrancher un flexible de 3 pouces colmaté par du catalyseur.
Pour déloger l'obstruction, le flexible a été pressurisé avec une pression d'azote de 200 psi (environ 13,5 bar).
Un opérateur a
fixémaintenu l'extrémité ouverte avec son pied droit.Lorsque l'obturateur a été éjecté, le flexible s'est échappé de son pied en heurtant sa cheville gauche et en brisant son tibia.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
L'énergie pneumatique emmagasinée dans le flexible obturé a provoqué son recul lorsque la pression a été annulée.
La méthode de travail était dangereuse - l'ouvrier était dans la ligne de feu du flexible.
Les ouvriers ne pensaient pas que l'énergie pneumatique emmagasinée dans le flexible bouché constituait un danger.
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Qu'ont-ils appris?
Reconnaître le danger présenté par l'énergie pneumatique emmagasinée.
Modifier les pratiques et les procédures d'intervention sur les flexibles afin de tenir compte des dangers présentés par l'énergie pneumatique emmagasinée.
Fournir des directives claires sur la manière pour dépanner et débrancher les flexibles.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Quelles autres mesures auraient pu être prises ?
Comment ceci pourrait-il se produire ici ?
Pouvons-nous procéder différemment pour débrancher les flexibles ?
Quels changements devons-nous apporter aux procédures de travail et aux pratiques ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Trois opérateurs tentaient de débrancher un flexible de 3 pouces colmaté par du catalyseur.
Pour déloger l'obstruction, le flexible a été pressurisé avec une pression d'azote de 200 psi (environ 13,5 bar).
Un opérateur a fixé maintenu l'extrémité ouverte avec son pied droit.
Lorsque l'obturateur a été éjecté, le flexible s'est échappé de son pied en heurtant sa cheville gauche et en brisant son tibia.
Pourquoi cela est-il arrivé?
L'énergie pneumatique emmagasinée dans le flexible obturé a provoqué son recul lorsque la pression a été annulée.
La méthode de travail était dangereuse - l'ouvrier était dans la ligne de feu du flexible.
Les ouvriers ne pensaient pas que l'énergie pneumatique emmagasinée dans le flexible bouché constituait un danger.
Qu'ont-ils appris?
Reconnaître le danger présenté par l'énergie pneumatique emmagasinée.
Modifier les pratiques et les procédures d'intervention sur les flexibles afin de tenir compte des dangers présentés par l'énergie pneumatique emmagasinée.
Fournir des directives claires sur la manière pour dépanner et débrancher les flexibles.
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Quelles autres mesures auraient pu être prises ?
Comment ceci pourrait-il se produire ici ?
Pouvons-nous procéder différemment pour débrancher les flexibles ?
Quels changements devons-nous apporter aux procédures de travail et aux pratiques ?
Un ouvrier tenait l'extrémité ouverte du flexible sous son pied droit tout en débranchant un flexible sous pression de 3 pouces. Lorsque l'obturateur a été éjecté, le flexible a heurté sa jambe gauche, brisant ainsi son tibia.
