プロセスチラーの取付中、エネルギー遮断が適用されなかった

何が起こったのですか？

作業員が一人、飽和ガスプラント（SGP）のチラープロジェクトを監視していました。
その作業員は、遮断器（本プロジェクトのエネルギー源）にエネルギー遮断も個人用錠前も適用されていないことに気が付きました。
電気技師は、その時プロジェクトの作業で忙しくしていました。
変圧器と変電所の間のき電ケーブルが終端してあり、回路遮断器はテスト位置でキュービクル内にあったが、プラグが抜いてありました。
怪我の可能性は最小限であったが、ロックアウト・タグアウト・トライアウト（LTT）エネルギー遮断手順はタスク実行中に採用していませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
エネルギー遮断制御パッケージの検討や導入は一度も行なわれませんでした。
本プロジェクトの電気工事請負業者は、隔離ロックは必要ないと考えました。
- 電源・電気システム間の空気ギャップで十分な隔離が行なわれていると考えていました。
彼らは何を学びましたか？

エネルギー遮断を行う責任について、チーム員・作業現場の他チーム間のコミュニケーションを徹底します。プロジェクト代表責任者がいることを確認します。
「ロックアウト・タッグアウト・トライアウト」方針を更新して、すべてのプロジェクトにおいてエネルギー遮断をどう適用するか定めます。
作業安全性分析（JSA）および就業許可（PtW）に定めた通り、エネルギー遮断を行います。
プロジェクト計画を策定中、エネルギー遮断と個人用隔離用ロックはいつ適用するか認識します。関係者全員がよく理解できるように、観察事項を伝えます。
自問自答するか、クルーに質問してください

適切なエネルギー遮断手順を設定しているか確認するため、作業開始前にどのような点検を行うべきですか？設定した対策が不適切で安全保持ができないと分かった場合、どうしますか？
安全対策の手順が遵守されていないと認識したことはありますか？あなたは何をしましたか？他にどのようなことができたでしょうか？
作業現場でのチーム内、他チームとのコミュニケーションは上手くいっていますか？安全に作業するために、コミュニケーションをどう改善できますか？