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何が起こったのですか?
炭鉱の作業者が、大型掘削機バケットの底から大型の磨耗プレートを取り外していました。
作業者は、プレートを取り外すためにアークガウジングプロセスを用い、それをより小さい部分に細断しました。
プレート内の貯蔵エネルギーにより、プレートの制御できない弾性跳ね返りが起きました。
プレートが上方に跳ね上がったとき、作業者にぶつかり、作業者は瀕死の重傷を負い、死亡しました。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
掘削機バケットは損傷しており、磨耗プレートがバケットに触れる場所に凹みがありました。これにより磨耗プレートに応力が生じ、跳ね返りのエネルギーが蓄積されることになりました。
磨耗プレートは(より小さいプレートに向けて作られた)製造元の指示に従って取り付けられておらず、プレート上の垂直方向の溶接の多くにき裂が生じていました。これは、磨耗プレートが素早く跳ね返ることを意味していました。
溶接部のき裂により、構造プレートと磨耗プレートの間の空間に土砂が入り込んでいました。これによりプレートの変形が増し、応力が高まりました。
プレートでの弾性跳ね返りを引き起こす可能性がある他の要因:変形したプレート、溶接と割れ、ポアソンの拡大(操作時にプレートが凹むとこれが拡大し、張力が高まる)、および腐食。
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彼らは何を学びましたか?
すべてのタスクについて、跳ね返りの可能性のリスク評価が行われるべきです(より大きな磨耗プレートに向けたより大きな配慮を含む)。
1枚の大きなプレートよりも、複数枚の小さいプレートを使用することが推奨されます。こうすることで、取り外し時におけるリスクを低減できます。
非破壊試験を行って、バケットの状態を特定してください。
すべての作業指示と安全な作業手順を見直してください。
許可システムに、貯蔵エネルギーのハザードと「危険な場所」への対策が含まれていることを確認してください。
すべての作業者は、メンテナンスと修理を行うための能力を備え、作業に関連するリスクについて認識しているものとします。
プラントの設計や推奨されるメンテナンスの手順の改変については、製造元にご相談ください。
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自問自答するか、クルーに質問してください
貯蔵エネルギーの危険性について、あなたは何を知っていますか?
あなたはこれまでに、「跳ね返り」の影響を受けた経験がありますか?
こういった事象はどのように発生しますか?
こうしたリスクを除去するには、私たちがこのタスクを実施する方法に、あるいはバケットの設計にどのような変更を加えることができますか?
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何が起こったのですか?
炭鉱の作業者が、大型掘削機バケットの底から大型の磨耗プレートを取り外していました。
作業者は、プレートを取り外すためにアークガウジングプロセスを用い、それをより小さい部分に細断しました。
プレート内の貯蔵エネルギーにより、プレートの制御できない弾性跳ね返りが起きました。
プレートが上方に跳ね上がったとき、作業者にぶつかり、作業者は瀕死の重傷を負い、死亡しました。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
掘削機バケットは損傷しており、磨耗プレートがバケットに触れる場所に凹みがありました。これにより磨耗プレートに応力が生じ、跳ね返りのエネルギーが蓄積されることになりました。
磨耗プレートは(より小さいプレートに向けて作られた)製造元の指示に従って取り付けられておらず、プレート上の垂直方向の溶接の多くにき裂が生じていました。これは、磨耗プレートが素早く跳ね返ることを意味していました。
溶接部のき裂により、構造プレートと磨耗プレートの間の空間に土砂が入り込んでいました。これによりプレートの変形が増し、応力が高まりました。
プレートでの弾性跳ね返りを引き起こす可能性がある他の要因:変形したプレート、溶接と割れ、ポアソンの拡大(操作時にプレートが凹むとこれが拡大し、張力が高まる)、および腐食。
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彼らは何を学びましたか?
すべてのタスクについて、跳ね返りの可能性のリスク評価が行われるべきです(より大きな磨耗プレートに向けたより大きな配慮を含む)。
1枚の大きなプレートよりも、複数枚の小さいプレートを使用することが推奨されます。こうすることで、取り外し時におけるリスクを低減できます。
非破壊試験を行って、バケットの状態を特定してください。
すべての作業指示と安全な作業手順を見直してください。
許可システムに、貯蔵エネルギーのハザードと「危険な場所」への対策が含まれていることを確認してください。
すべての作業者は、メンテナンスと修理を行うための能力を備え、作業に関連するリスクについて認識しているものとします。
プラントの設計や推奨されるメンテナンスの手順の改変については、製造元にご相談ください。
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自問自答するか、クルーに質問してください
貯蔵エネルギーの危険性について、あなたは何を知っていますか?
あなたはこれまでに、「跳ね返り」の影響を受けた経験がありますか?
こういった事象はどのように発生しますか?
こうしたリスクを除去するには、私たちがこのタスクを実施する方法に、あるいはバケットの設計にどのような変更を加えることができますか?
炭鉱の作業者が、大型掘削機バケットの底から大型の磨耗プレートを取り外す間に瀕死の重傷を負い、死亡しました。