空気供給のアンビリカルケーブルが挟まり、ダイバーが死亡。

何が起こったのですか？

三人のダイバーが水面下に配管を設置しました（海底で飽和潜水）。

その管をパラシュート（水面下のリフティング器具）を通して動かしていました。

ダイバーが管を落とし、アンビリカルケーブル（空気供給）が挟まってしまいました。

他の二人のダイバーが、そのダイバーを潜水鍾まで救助しました。

心臓マッサージを行なったが、ダイバーはその甲斐もなく死亡しました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

そのタスクについて、作業員等は効果的に訓練を受けていませんでした。

応急処置の訓練に問題がありました。

作業安全分析（JSA）について、その手順や推奨事項を遵守していませんでした。

作業中にリーダーシップが欠如していました。

彼らは何を学びましたか？

それぞれの活動、作業、または業務について、その複雑性や重要性を評価しながら計画を立てます。

作業開始前に、それぞれのタスクについて、すべての推奨事項を調べて理解します。

作業員等への危険すべてについて、幹部が明確にコミュニケーションを図っているか確認します。

それぞれの活動に必要な緊急事態を想定して、再訓練を定期的に行います。

活動や作業について責任を持つよう、リーダーの役割を改善します。

自問自答するか、クルーに質問してください

自分達の作業場で、このような事故はどうしたら防止できますか？

自分や他作業員にこのようなインシデントが起こった場合、自分ならどうしますか？緊急事態に対する自社の訓練は、どのようなものですか？

今日の潜水作業を実施することに、どの程度の心構えができていると思いますか？作業開始前に質問があった場合、誰に尋ねますか？

すべてのタスクについて適切な計画を立てていること、すべての危険をそれに組み入れているか否か、どうしたら分かりますか？

安全作業法の改善に対し、リーダー層はどういう形で支援できますか？

何が起こったのですか？

三人のダイバーが水面下に配管を設置しました（海底で飽和潜水）。
その管をパラシュート（水面下のリフティング器具）を通して動かしていました。
ダイバーが管を落とし、アンビリカルケーブル（空気供給）が挟まってしまいました。
他の二人のダイバーが、そのダイバーを潜水鍾まで救助しました。
心臓マッサージを行なったが、ダイバーはその甲斐もなく死亡しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

そのタスクについて、作業員等は効果的に訓練を受けていませんでした。
応急処置の訓練に問題がありました。
作業安全分析（JSA）について、その手順や推奨事項を遵守していませんでした。
作業中にリーダーシップが欠如していました。
彼らは何を学びましたか？

それぞれの活動、作業、または業務について、その複雑性や重要性を評価しながら計画を立てます。
作業開始前に、それぞれのタスクについて、すべての推奨事項を調べて理解します。
作業員等への危険すべてについて、幹部が明確にコミュニケーションを図っているか確認します。
それぞれの活動に必要な緊急事態を想定して、再訓練を定期的に行います。
活動や作業について責任を持つよう、リーダーの役割を改善します。
自問自答するか、クルーに質問してください

自分達の作業場で、このような事故はどうしたら防止できますか？
自分や他作業員にこのようなインシデントが起こった場合、自分ならどうしますか？緊急事態に対する自社の訓練は、どのようなものですか？
今日の潜水作業を実施することに、どの程度の心構えができていると思いますか？作業開始前に質問があった場合、誰に尋ねますか？
すべてのタスクについて適切な計画を立てていること、すべての危険をそれに組み入れているか否か、どうしたら分かりますか？
安全作業法の改善に対し、リーダー層はどういう形で支援できますか？