始動の間にチェーンホイール（chain wheel）がバルブから外れ、落下

何が起こったのですか？

装置を始動させるため、操作員がチェーンホイールバルブを開いていました。

チェーンホイール（chain wheel）がバルブステム（valve stem）から外れ、ポンプベイスン（pump basin）に落下しました。

操作員は負傷せず、機器類にも損傷はありませんでした。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ボルトとナットがゆるんだ後、ホイールが外れ落ちました。

バルブは、テザー（tether）なしで取り付けられていました。

6つのバルブが、メーカーのボルトやナットを使用し、テザー（tether）なしで取り付けられていました。

正しく配置されているニット（nit）とボルトを伴うチェーンホイールと保持ホイールの拡大図。

彼らは何を学びましたか？

インシデントの発生後、メーカーはチェーンホイールの取り付け時にロッキングナット（locking nut）を使用することを推奨しました。

必ずロッキングナット（locking nut）と安全テザーやランヤード（lanyard）を使用してハンドホイールが取り付けられるように、保守手順にはフィールド検証を含めてください。

青色のチェーンホイールとチェーンが、配管に囲われて正しい場所に固定されています。

自問自答するか、クルーに質問してください

この作業場で、なぜこのようなことが起こり得るのでしょうか？

私たちの現場で、チェーンホイールが固定されていることをいかにして知ることができますか？

私たちの現行の手順には、フィールド検証が含まれていますか？それらは、どのようにして改善することができますか？

何が起こったのですか？

装置を始動させるため、操作員がチェーンホイールバルブを開いていました。
チェーンホイール（chain wheel）がバルブステム（valve stem）から外れ、ポンプベイスン（pump basin）に落下しました。
操作員は負傷せず、機器類にも損傷はありませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ボルトとナットがゆるんだ後、ホイールが外れ落ちました。
バルブは、テザー（tether）なしで取り付けられていました。
6つのバルブが、メーカーのボルトやナットを使用し、テザー（tether）なしで取り付けられていました。
彼らは何を学びましたか？

インシデントの発生後、メーカーはチェーンホイールの取り付け時にロッキングナット（locking nut）を使用することを推奨しました。
必ずロッキングナット（locking nut）と安全テザーやランヤード（lanyard）を使用してハンドホイールが取り付けられるように、保守手順にはフィールド検証を含めてください。
自問自答するか、クルーに質問してください

この作業場で、なぜこのようなことが起こり得るのでしょうか？
私たちの現場で、チェーンホイールが固定されていることをいかにして知ることができますか？
私たちの現行の手順には、フィールド検証が含まれていますか？それらは、どのようにして改善することができますか？