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何が起こったのですか？
装備品を取り外す作業の間に、クルーはコフレックスホース（co-flex hose）をムーンプールエリア（moonpool area）からリグフロア（rig floor）まで吊り上げて運んでいました。
作業員は、KT（張力）リング上で、以前の作業で使われたまま放置されていたコフレックスホース（co-flex hose）に取り付けられている下位スリングアセンブリー（sling assembly）を取り外そうとしていました。
ウインチは、それが突然繰り出し始めたとき、ホースの重量を5分間にわたり保持していました。
ドリルフロアウインチ（drill floor winch）の操作員が緊急停止を試みましたが、効果はありませんでした。
コフレックスホース（co-flex hose）が制御できない状態で落下し、「終端」まで到達して初めて停止しました。そのとき、ホースは作業員をかすめるように落下しました。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
ウインチが沖合いに設置された後、（ブレーキシステムの効果的な作動を制御する）ハイドロリックフローバルブ（hydraulic flow valve）に誤った調整が加えられていました。
ハイドロリックユーティリティウインチ（hydraulic utility winch）のブレーキは、油圧システムから独立してテストされず、潜在的な欠陥が明らかとなりませんでした。
メーカーが定めるブレーキテストの手順が見直されていましたが、掘削の請負業者に伝達されていませんでした。
作業を計画立てる際、「人が乗る」ことによるハザードが考慮されていませんでした。
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彼らは何を学びましたか？
このハザードを除去してください：高所で作業することなく、「人が乗る」ためのベルトを使用することなく、また水上で作業することなく、業務を完了させるためのより安全な方法はありますか？
ある故障（たとえば、緊急ブレーキの故障）がもたらす結果について考えてください。もたらされる結果を最小限に抑え、自らの安全を保ってくれる安全装置を特定し、これについて考察してください。
保守と検査のプログラム、特にバリアと安全装置に焦点を絞ったものが策定されていることを確認してください。
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自問自答するか、クルーに質問してください
その他に、どのような措置が考えられましたか？
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
高所での作業や水上での作業に代わるものとして、どのような作業方法がありますか？
ブレーキ、およびその他の安全装置が正しく作動していることを、どのようにして知ることができますか？
バリアや安全装置の保守と検査が確実に行われるようにする上で、あなたはどのような役割を果たしますか？
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装備品を取り外す作業の間に、クルーはコフレックスホース（co-flex hose）をムーンプールエリア（moonpool area）からリグフロア（rig floor）まで吊り上げて運んでいました。
作業員は、KT（張力）リング上で、以前の作業で使われたまま放置されていたコフレックスホース（co-flex hose）に取り付けられている下位スリングアセンブリー（sling assembly）を取り外そうとしていました。
ウインチは、それが突然繰り出し始めたとき、ホースの重量を5分間にわたり保持していました。
ドリルフロアウインチ（drill floor winch）の操作員が緊急停止を試みましたが、効果はありませんでした。
コフレックスホース（co-flex hose）が制御できない状態で落下し、「終端」まで到達して初めて停止しました。そのとき、ホースは作業員をかすめるように落下しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
ウインチが沖合いに設置された後、（ブレーキシステムの効果的な作動を制御する）ハイドロリックフローバルブ（hydraulic flow valve）に誤った調整が加えられていました。
ハイドロリックユーティリティウインチ（hydraulic utility winch）のブレーキは、油圧システムから独立してテストされず、潜在的な欠陥が明らかとなりませんでした。
メーカーが定めるブレーキテストの手順が見直されていましたが、掘削の請負業者に伝達されていませんでした。
作業を計画立てる際、「人が乗る」ことによるハザードが考慮されていませんでした。
彼らは何を学びましたか？
このハザードを除去してください：高所で作業することなく、「人が乗る」ためのベルトを使用することなく、また水上で作業することなく、業務を完了させるためのより安全な方法はありますか？
ある故障（たとえば、緊急ブレーキの故障）がもたらす結果について考えてください。もたらされる結果を最小限に抑え、自らの安全を保ってくれる安全装置を特定し、これについて考察してください。
保守と検査のプログラム、特にバリアと安全装置に焦点を絞ったものが策定されていることを確認してください。
自問自答するか、クルーに質問してください
その他に、どのような措置が考えられましたか？
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
高所での作業や水上での作業に代わるものとして、どのような作業方法がありますか？
ブレーキ、およびその他の安全装置が正しく作動していることを、どのようにして知ることができますか？
バリアや安全装置の保守と検査が確実に行われるようにする上で、あなたはどのような役割を果たしますか？
装備品を取り外す作業の間に、クルーはコフレックスホース（co-flex hose）をムーンプールエリア（moonpool area）からリグフロア（rig floor）まで吊り上げて運んでいました。ホースを保持していたウインチが繰り出し始め、制御が失われてコフレックスホース（co-flex hose）が、KTリング上に配置されていた作業員をかすめるように落下しました。
