ベルトの保守点検係がリターンプーリとコンベアベルトの間を引きずられて死亡

何が起こったのですか？

75 mmのコンベアベルトストリップがシャフトコンベアベルトの左側から破れ、ベルト駆動部の巻き取りリターンプーリの中でもつれました。
シャフトコンベアベルトが停止され、ロックアウトされました。
シフト管理者が、ベルトの左側にいた2人の見張りを立ち退かせ、ゆるんだストリップをナイフで切断し始めました。
空間が限られていたため、あるベルトの保守点検係がベルトの右側にいた見張りを立ち退かせ、ストリップの切断作業を手伝おうとコンベアベルトの上部と下部の間を登りました。
このベルトの保守点検係はリターンプーリの前に位置していました。ストリップが除去されると、（全長にわたり張力がかかっていた）プーリが突然解除され、回転し始めました。
ベルトの保守点検係はプーリとコンベアベルトの間を引っ張られ、死亡しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

張力がかかっていたコンベアベルトにエネルギーが保存されていたことで、プーリが解除されて突然回転し始めました。
人員は、コンベアベルトに保存されている可能性のある可能性のあるエネルギーを特定しておらず、またそれを過小評価していました。
彼らは何を学びましたか？
保存されている可能性のあるすべての種類のエネルギーが特定されなければならず、
- 社内の「ロックアウト」に関する実施規定に従って対処されなければなりません。
- 関連するすべての人員に伝達されなければなりません。
自問自答するか、クルーに質問してください

どのような措置が講じられたから、もしくは講じられなかったから、この装置にいかなるエネルギーも保存されていないとこのクルーが判断するに至ったのでしょうか？私たちの現場でも、同じように判断するのでしょうか？それはなぜですか？
このベルトの保守点検係がこのような作業を行ったのはなぜだと思いますか？このベルトの保守点検係には、どのような圧力が影響をもたらしたと考えられますか？
これに類似した状況で、あなたなら同じような行動をとりますか？異なる行動をとるとすれば、あなたはどのようなことをしますか？
私たちの現行の手順には、潜在的に保存されている可能性のあるエネルギーに関した適切な情報が含まれていますか？どうすれば改善できますか？