Ingrijpend letsel tijdens fabricagewerkzaamheden aan fundering van windturbine

Wat gebeurde er?

Tijdens werkzaamheden aan de fundering van een windturbine waren technici A en B rug-aan-rug blikken aan het slijpen die op rollen waren aangebracht.

De technici slepen het oppervlak van het blik, draaiden het een derde slag en gingen door met slijpen totdat het hele blik klaar was.

Een blik van 9 ton viel van de rollers. Technicus A merkte de plotselinge beweging van het blik en probeerde technicus B achter zich uit de gevarenzone te trekken.

Hierdoor schaafde het blik de hand van technicus A.

Technicus B bevond zich in de gevarenzone en kreeg een klap op zijn rechter bovenarm en verwondde zijn voet toen de platte rand van het blik op zijn voet viel.

Al het werk werd stilgelegd. Er werd ter plaatse eerste hulp verleend en de gewonde technicus werd per ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. Helaas moest de voet van de technicus worden geamputeerd.

Bovenaanzicht van de posities van operator A en operator B tijdens het slijpen van de blikken

Waarom gebeurde het?

Onjuiste werkomgeving

De werkstations voor de blikken werden 3 meter uit elkaar en recht tegenover elkaar geplaatst. Hierdoor konden de technici rug-aan-rug werken, waardoor ze zich direct in de gevarenzone bevonden.
De rollen voor elk blik waren niet stevig aan de vloer bevestigd of geschoord, waardoor ze konden bewegen tijdens het draaien.

Onvoldoende planning van werkactiviteiten/ beheersing van het werk

Medewerkers verklaarden dat de toenmalige werkprocedure hen in staat stelde om de machines te verplaatsen of te herschikken als dat nodig was, zodat ze de beperkte toegewezen werkruimte in de productiehal konden benutten.
Als de technici de blikken mechanisch hadden willen draaien, hadden ze eerst buiten de gevarenzone moeten gaan staan en dan de draadloze controller moeten gebruiken om de draaiing te starten.

Zelfgenoegzaamheid

Er waren geen controles van de apparatuur vóór gebruik.
Na het incident werden de rollen en blikken horizontaal geplaatst en werd de ruimte tussen elke rol verlengd met 2 meter/6,5 voet.

Nabootsing van een van de blikken die van de rollen valt en de operator raakt

Wat hebben ze ervan geleerd?

Rug-aan-rug werken mag niet worden toegestaan.

Wanneer technici blikken mechanisch draaien, moeten ze uit de gevarenzone stappen.

Voer toolboxgesprekken om technici te herinneren aan het potentiële risico van aanwezigheid in de gevarenzone.

Zorg ervoor dat al het personeel dat verantwoordelijk is voor het schrijven, beoordelen of goedkeuren van risicobeoordelingen en werkmethodeverklaringen (RAMS) hiervoor is getraind. Indien nodig het personeel opnieuw trainen en de RAMS bijwerken.

Evalueer technische oplossingen voor veiligere werkwijzen.

Stel uzelf of uw team de vraag

Hoe kan zoiets op onze locatie gebeuren?

Welke veiligheidsmaatregelen (d.w.z. procedures, beheersingsmaatregelen, barrières) hebben we om het risico te beperken? Hoe weten we of ze werken?

Hoe zorgt u ervoor dat u altijd uit de gevarenzone blijft?

Wat zou u doen als u een collega in onveilige omstandigheden ziet werken?

Hoe moeten we onze procedures, beheersingsmaatregelen/barrières of de manier waarop we werken verbeteren of veranderen?

Wat gebeurde er?

Tijdens werkzaamheden aan de fundering van een windturbine waren technici A en B rug-aan-rug blikken aan het slijpen die op rollen waren aangebracht.
De technici slepen het oppervlak van het blik, draaiden het een derde slag en gingen door met slijpen totdat het hele blik klaar was.
Een blik van 9 ton viel van de rollers. Technicus A merkte de plotselinge beweging van het blik en probeerde technicus B achter zich uit de gevarenzone te trekken.
Hierdoor schaafde het blik de hand van technicus A.
Technicus B bevond zich in de gevarenzone en kreeg een klap op zijn rechter bovenarm en verwondde zijn voet toen de platte rand van het blik op zijn voet viel.
Al het werk werd stilgelegd. Er werd ter plaatse eerste hulp verleend en de gewonde technicus werd per ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. Helaas moest de voet van de technicus worden geamputeerd.
Waarom gebeurde het?
Onjuiste werkomgeving
- De werkstations voor de blikken werden 3 meter uit elkaar en recht tegenover elkaar geplaatst. Hierdoor konden de technici rug-aan-rug werken, waardoor ze zich direct in de gevarenzone bevonden.
- De rollen voor elk blik waren niet stevig aan de vloer bevestigd of geschoord, waardoor ze konden bewegen tijdens het draaien.
Onvoldoende planning van werkactiviteiten/ beheersing van het werk
- Medewerkers verklaarden dat de toenmalige werkprocedure hen in staat stelde om de machines te verplaatsen of te herschikken als dat nodig was, zodat ze de beperkte toegewezen werkruimte in de productiehal konden benutten.
- Als de technici de blikken mechanisch hadden willen draaien, hadden ze eerst buiten de gevarenzone moeten gaan staan en dan de draadloze controller moeten gebruiken om de draaiing te starten.
Zelfgenoegzaamheid
- Er waren geen controles van de apparatuur vóór gebruik.
- Na het incident werden de rollen en blikken horizontaal geplaatst en werd de ruimte tussen elke rol verlengd met 2 meter/6,5 voet.
Wat hebben ze ervan geleerd?

Rug-aan-rug werken mag niet worden toegestaan.
Wanneer technici blikken mechanisch draaien, moeten ze uit de gevarenzone stappen.
Voer toolboxgesprekken om technici te herinneren aan het potentiële risico van aanwezigheid in de gevarenzone.
Zorg ervoor dat al het personeel dat verantwoordelijk is voor het schrijven, beoordelen of goedkeuren van risicobeoordelingen en werkmethodeverklaringen (RAMS) hiervoor is getraind. Indien nodig het personeel opnieuw trainen en de RAMS bijwerken.
Evalueer technische oplossingen voor veiligere werkwijzen.
Stel uzelf of uw team de vraag

Hoe kan zoiets op onze locatie gebeuren?
Welke veiligheidsmaatregelen (d.w.z. procedures, beheersingsmaatregelen, barrières) hebben we om het risico te beperken? Hoe weten we of ze werken?
Hoe zorgt u ervoor dat u altijd uit de gevarenzone blijft?
Wat zou u doen als u een collega in onveilige omstandigheden ziet werken?
Hoe moeten we onze procedures, beheersingsmaatregelen/barrières of de manier waarop we werken verbeteren of veranderen?

Gepubliceerd op 25/04/24 156 Views

Tijdens werkzaamheden aan de fundering van een windturbine waren twee technici rug-aan-rug blikken aan het slijpen die op rollen waren aangebracht. Een blik van 9 ton viel van de rollen en verwondde een van de technici ernstig.