緩いアースボンディングがブスバーに接触し、作業員が火傷

何が起こったのですか？

一人のクルーが 440 v の配電盤（PDP）の電気工事をしていました。

ケーブルタイで配電盤内の緩いケーブルを固定していましたが、緩いアースボンディングのケーブルの状態が良くないことに気がつきました。

6 mm のワイヤをアースケーブルの代わりに使用しました。

アースボンディングのケーブルを繋ぎなおそうとしたところ、緩まったケーブル端が 440 VAC のブスバーに接触しました。

440 VAC とアースボンディングのケーブルの間でショートが起こり、その結果アークフラッシュが起こりました。

その作業員は、本インシデントを監督者に報告しました。怪我も損傷も報告されませんでした。

作業員の手には火ぶくれができ、顔に中間層熱傷を負ったことを報告しました。その作業員は、二週間簡易業務を担当しました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

作業員は、簡易で複雑でないタスクにおいて、意図的に安全性プロトコルを無視していました。

アースボンディングのケーブルの代わりに他の物を使うことは、当初の業務範囲にはありませんでした。監督者と事前に検討せず、リスク評価を行なわず、作業許可（PTW）も得ずにこれを実施しました。

この配電盤の端子を適切に絶縁していませんでした（つまり、配電盤を開けた時に通電したままでした）。

安全性に関する一般的な説明（TBT）を終了しました。無許可で配電盤にアクセスするリスクを適切に事前評価していませんでした。

電気工事の安全制御対策の遵守に関する監督不行届き

本インシデントの報告方法が正しくなく、直後に行なわれませんでした。その結果、怪我をした作業員は応急手当にアクセスすることができませんでした。

彼らは何を学びましたか？

電気キャビネットへのアクセスは制限しなければなりません。

電気工事の安全性に関する審査を行わなければなりません。

リスク評価をレビューします。他の危険を識別した場合、危険削減を図ります。

クルーのインシデント報告や調査訓練が完全かつ最新のものであることを確認します。

自問自答するか、クルーに質問してください

電気システムの作業開始前に、どのような点検を行っていますか？その他にすべきことがありますか？

器具装置を遮断したか否かは、どうしたら分かりますか？

電気工事を実施中に業務の範囲が変更した場合、何をすべきですか？

当初予定していたものとは異なるタスクを行なわなければならないことがありましたか？それは、なぜですか？

リスク評価は、自分が行うすべてのタスクを正確に言述していますか？備わっていない場合は、何を行うべきですか？

何が起こったのですか？

一人のクルーが 440 v の配電盤（PDP）の電気工事をしていました。
ケーブルタイで配電盤内の緩いケーブルを固定していましたが、緩いアースボンディングのケーブルの状態が良くないことに気がつきました。
6 mm のワイヤをアースケーブルの代わりに使用しました。
アースボンディングのケーブルを繋ぎなおそうとしたところ、緩まったケーブル端が 440 VAC のブスバーに接触しました。
440 VAC とアースボンディングのケーブルの間でショートが起こり、その結果アークフラッシュが起こりました。
その作業員は、本インシデントを監督者に報告しました。怪我も損傷も報告されませんでした。
作業員の手には火ぶくれができ、顔に中間層熱傷を負ったことを報告しました。その作業員は、二週間簡易業務を担当しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

作業員は、簡易で複雑でないタスクにおいて、意図的に安全性プロトコルを無視していました。
アースボンディングのケーブルの代わりに他の物を使うことは、当初の業務範囲にはありませんでした。監督者と事前に検討せず、リスク評価を行なわず、作業許可（PTW）も得ずにこれを実施しました。
この配電盤の端子を適切に絶縁していませんでした（つまり、配電盤を開けた時に通電したままでした）。
安全性に関する一般的な説明（TBT）を終了しました。無許可で配電盤にアクセスするリスクを適切に事前評価していませんでした。
電気工事の安全制御対策の遵守に関する監督不行届き
本インシデントの報告方法が正しくなく、直後に行なわれませんでした。その結果、怪我をした作業員は応急手当にアクセスすることができませんでした。
彼らは何を学びましたか？

電気キャビネットへのアクセスは制限しなければなりません。
電気工事の安全性に関する審査を行わなければなりません。
リスク評価をレビューします。他の危険を識別した場合、危険削減を図ります。
クルーのインシデント報告や調査訓練が完全かつ最新のものであることを確認します。
自問自答するか、クルーに質問してください

電気システムの作業開始前に、どのような点検を行っていますか？その他にすべきことがありますか？
器具装置を遮断したか否かは、どうしたら分かりますか？
電気工事を実施中に業務の範囲が変更した場合、何をすべきですか？
当初予定していたものとは異なるタスクを行なわなければならないことがありましたか？それは、なぜですか？
リスク評価は、自分が行うすべてのタスクを正確に言述していますか？備わっていない場合は、何を行うべきですか？