港湾での吊り上げ作業の間に、作業員が海上に落下した

何が起こったのですか？

荷重物は船舶から吊り上げられて、港湾へ移されていました。
吊り上げ作業は本来、そのとき使用することができませんでしたが船舶上のクレーンを使って行われるべきでした。
クルーはその代わりに、遠隔操作車両（ROV）クレーンを使用していました。
ROVクレーンでは、船舶上のクレーンほどの到達距離がないため、荷重物は立入禁止区域内の埠頭の端に寄せて配置される必要がありました（画像参照）。
港湾の端に近いパレットの側を通してスリングを供給するため、作業員が立入禁止区域に立ち入りました。
スリングが引っ掛かり、それを解くためにさらに大きな力が必要となりました。
スリングは思ったよりも簡単に解けたため、作業員はバランスを失いました。
彼は海に落下しましたが、幸運なことに無傷でした。数分のうちに、彼は自力で陸に上がることができました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
状況の変化が、適切に管理されていませんでした：
- 状況が変わったとき、リスクを再評価するために作業が停止されることはありませんでした。
- クルーを危険にさらすような方法で、新しい装置が使用されていました。
彼らは何を学びましたか？

作業の範囲が変わったら、作業を停止してリスクを再評価してください（変更管理（MOC）プロセス）。
作業を開始する前に話し合って、関わるすべての作業員（サードパーティの人員を含む）が作業の内容とハザードについて正しく理解しておくようにします。
状況について良好に認識することの必要性を協調し、人員を危険な場所に立たせないでください（たとえば、吊り上げ作業の際に立入禁止区域に立ち入ることなど）。
自問自答するか、クルーに質問してください

自分が担当する作業を進める間に、その構成要素（たとえば、装置、作業範囲など）に変化が生じたらどのように対処しますか？
吊り上げ作業の間に、引っ掛かったスリングはどのようにして安全に解くことができますか？
船舶から港湾への吊り上げ作業の間に、直面する可能性のある他のハザードとして、どのようなものがありますか？
誰かが海上に落下したときに備えて、どのような緊急時対策の手順が用意されていますか？