作業員が、ドアの取っ手で感電して死亡

何が起こったのですか？

その作業員は休憩中に掘削リグの食堂まで歩いているところでした。

食堂への階段を上っている時、当該作業員は階段の手すりにつかまり、ドアの取っ手に触れました。

作業員は電気ショックを受け、倒れました。

病院に搬送されたが、その間は意識不明の状態でした。

数か月後、作業員は病院で死亡しました。元のインシデントによる遅延死でした。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

食堂の屋根から漏れて入ってきた雨水がスポットライトに溜まり、食堂ドアへの電流「漏れ」が生じました。

作業員がドアの取っ手に触れた瞬間、電流が作業員の体内を走ったのです。

そのライトは、無認定の電気技師二人が事故前に動かしたばかりであった。ライトの状態は不良で、接地システムが不良でありサーキットブレーカーは機能していませんでした。

電灯を屋根まで運んでいる時、変更管理（MOC）手順が遵守されず、そのタスクは監督されていませんでした。

彼らは何を学びましたか？

電気技師が全員有資格者であることを確認します。

MOC 手順を設定・導入し、施設や器具装置に関する変更もこれに含めます。

電気に関する安全管理体制の設置、導入を行います。

作業現場での監督や定期審査を実施し、適用規格や良好な慣行に準拠していることを確認します。

海上リグが法律上の関連要件や契約上の条件を遵守していることを確認します。

「掘削準備完了」プロセスをレビューし、上記の準拠をレビューします。

自問自答するか、クルーに質問してください

作業現場で水漏れを発見した場合、何をすべきですか？

これを誰に報告しますか？その手順はどのようなものですか？

職場の変更管理プロセスはどのようなものですか？

作業場の作業員が全員職務上必要な能力を備えるためには、何を行うべきですか？

作業現場では、危険認識をどのように実施しますか？他にどのような安全対策を考慮すべきですか？

何が起こったのですか？

その作業員は休憩中に掘削リグの食堂まで歩いているところでした。
食堂への階段を上っている時、当該作業員は階段の手すりにつかまり、ドアの取っ手に触れました。
作業員は電気ショックを受け、倒れました。
病院に搬送されたが、その間は意識不明の状態でした。
数か月後、作業員は病院で死亡しました。元のインシデントによる遅延死でした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

食堂の屋根から漏れて入ってきた雨水がスポットライトに溜まり、食堂ドアへの電流「漏れ」が生じました。
作業員がドアの取っ手に触れた瞬間、電流が作業員の体内を走ったのです。
そのライトは、無認定の電気技師二人が事故前に動かしたばかりであった。ライトの状態は不良で、接地システムが不良でありサーキットブレーカーは機能していませんでした。
電灯を屋根まで運んでいる時、変更管理（MOC）手順が遵守されず、そのタスクは監督されていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

電気技師が全員有資格者であることを確認します。
MOC 手順を設定・導入し、施設や器具装置に関する変更もこれに含めます。
電気に関する安全管理体制の設置、導入を行います。
作業現場での監督や定期審査を実施し、適用規格や良好な慣行に準拠していることを確認します。
海上リグが法律上の関連要件や契約上の条件を遵守していることを確認します。
「掘削準備完了」プロセスをレビューし、上記の準拠をレビューします。
自問自答するか、クルーに質問してください

作業現場で水漏れを発見した場合、何をすべきですか？
これを誰に報告しますか？その手順はどのようなものですか？
職場の変更管理プロセスはどのようなものですか？
作業場の作業員が全員職務上必要な能力を備えるためには、何を行うべきですか？
作業現場では、危険認識をどのように実施しますか？他にどのような安全対策を考慮すべきですか？