2人の作業者が溶接作業の後にパイプ内に入り、命を落とした

何が起こったのですか？

2人の溶接作業者が、垂直方向に置かれた34"パイプスプール（pipe spool）の外側溶接部を修理していました。

作業の終了後、1人の溶接作業者が修理部分を点検するため、梯子を使ってパイプの中に入りました。

その溶接作業者は、酸欠状態となった環境に入ったことで倒れました。

もう1人の溶接作業者が彼を救助しようと同じく中に入りましたが、倒れてしまいました。

安全アドバイザーは緊急事態を知らされ、現場の緊急対応チーム（ERT）が招集されました。

複数の作業者がパイプ内へ新鮮な空気を送り込むファンを設置しました。

同僚からの助言に反して、3人目の作業者もパイプ内に入り、1人の溶接者にロープを巻いて吊り上げることで外に出しました。

現場のERTが到着しました。ERTチームの中の1人がパイプ内に入り、2人目の溶接作業者を外に出しました。

2人の溶接作業者は死亡していました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

パイプスプール（pipe spool）の中に入る行為は計画外のことで、許可もされていませんでした。修理作業は外部で行うものとされていたため、作業者たちは閉鎖空間で作業を行う許可を得ておらず、リスク管理プロセスも実行していませんでした。

質が低く、独自仕様ではないアルゴンパージダム（argon purge dam）が使用されていました。

アルゴン溶接パージダムを取り外した後、パイプスプール（pipe spool）の換気が起きませんでした。

パイプスプール（pipe spool）に蓋が被せられていませんでした。

パイプ上にも、パージエリア内にも、アルゴンや閉鎖空間に関して注意喚起する標識が示されていませんでした。

不活性ガスに関する情報は限定的でした。

彼らは何を学びましたか？

パイプスプール（pipe spool）には、最後の手段として閉鎖空間に入る許可を得た上でのみ入るものとします。

18”を超えるパイプ終端の開口部にロック可能なカバーを必ず取り付けてください。

以下のトレーニングプログラムを策定し、遂行してください。

パージダム（purge dam）の設置、利用、および撤去。
不活性ガスへの意識。
配管への空気の送り込み。

現場に掲げられる安全性に関する標識を改良してください。

アルゴンパージ溶接の必要性のない他の選択肢を調査してください。

特定された欠陥について溶接技師と協議し、正しい診断を下し、関連する修理について判断を下してください。

作業者が自身のタスクを遂行する上で適正な工具を保有していることを確かめてください。

緊急対応の内容を見直してください。

自問自答するか、クルーに質問してください

本日の活動を完了させるのに、閉鎖空間に入る必要はありますか？

自分の作業を遂行するために適正な許可証をすべて取得していますか？

閉鎖空間に人が立ち入るのを防ぐために、どのような措置が用意されていますか？（標識、設備、手順について考える）

閉鎖空間に入る必要性がある場合：

閉鎖空間に入ることを必要としない作業を安全に遂行する方法はありますか？
安全であることを確かめるために、私たちはどのような注意を払いましたか？他にどのようなことができますか？
私たちの緊急対応手順はどのようなものですか？

何が起こったのですか？

2人の溶接作業者が、垂直方向に置かれた34"パイプスプール（pipe spool）の外側溶接部を修理していました。
作業の終了後、1人の溶接作業者が修理部分を点検するため、梯子を使ってパイプの中に入りました。
その溶接作業者は、酸欠状態となった環境に入ったことで倒れました。
もう1人の溶接作業者が彼を救助しようと同じく中に入りましたが、倒れてしまいました。
安全アドバイザーは緊急事態を知らされ、現場の緊急対応チーム（ERT）が招集されました。
複数の作業者がパイプ内へ新鮮な空気を送り込むファンを設置しました。
同僚からの助言に反して、3人目の作業者もパイプ内に入り、1人の溶接者にロープを巻いて吊り上げることで外に出しました。
現場のERTが到着しました。ERTチームの中の1人がパイプ内に入り、2人目の溶接作業者を外に出しました。
2人の溶接作業者は死亡していました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

パイプスプール（pipe spool）の中に入る行為は計画外のことで、許可もされていませんでした。修理作業は外部で行うものとされていたため、作業者たちは閉鎖空間で作業を行う許可を得ておらず、リスク管理プロセスも実行していませんでした。
質が低く、独自仕様ではないアルゴンパージダム（argon purge dam）が使用されていました。
アルゴン溶接パージダムを取り外した後、パイプスプール（pipe spool）の換気が起きませんでした。
パイプスプール（pipe spool）に蓋が被せられていませんでした。
パイプ上にも、パージエリア内にも、アルゴンや閉鎖空間に関して注意喚起する標識が示されていませんでした。
不活性ガスに関する情報は限定的でした。
彼らは何を学びましたか？
パイプスプール（pipe spool）には、最後の手段として閉鎖空間に入る許可を得た上でのみ入るものとします。
18”を超えるパイプ終端の開口部にロック可能なカバーを必ず取り付けてください。
以下のトレーニングプログラムを策定し、遂行してください。
- パージダム（purge dam）の設置、利用、および撤去。
- 不活性ガスへの意識。
- 配管への空気の送り込み。
現場に掲げられる安全性に関する標識を改良してください。
アルゴンパージ溶接の必要性のない他の選択肢を調査してください。
特定された欠陥について溶接技師と協議し、正しい診断を下し、関連する修理について判断を下してください。
作業者が自身のタスクを遂行する上で適正な工具を保有していることを確かめてください。
緊急対応の内容を見直してください。
自問自答するか、クルーに質問してください
本日の活動を完了させるのに、閉鎖空間に入る必要はありますか？
自分の作業を遂行するために適正な許可証をすべて取得していますか？
閉鎖空間に人が立ち入るのを防ぐために、どのような措置が用意されていますか？（標識、設備、手順について考える）
閉鎖空間に入る必要性がある場合：
- 閉鎖空間に入ることを必要としない作業を安全に遂行する方法はありますか？
- 安全であることを確かめるために、私たちはどのような注意を払いましたか？他にどのようなことができますか？
- 私たちの緊急対応手順はどのようなものですか？