放出の前に、ロックアウトとタグアウトを行うことの重要性

何が起こったのですか？

作業クルーは、レシーバートラップ（receiver trap）にクリーニングピッグ（cleaning pig）を放っていました。
レシーバートラップ（receiver trap）から窒素を放出する間に、発火が起きました。
このインシデントの結果、1名が死亡し、複数名が負傷しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

彼らは、パイプラインをレシーバートラップ（receiver trap）から遮断していませんでした。
このため、ベント（vent）の間にパイプラインから製造物が大気中に逃げました。
製造物が発火源に到達したとき、発火が起きました。
彼らは何を学びましたか？

ベントとパージの作業には、プロセスの各部に対するバルブラインナップシーケンス（valve line-up sequence）の詳細な手順が書面にて用意されているものとします。
ベントを行う前に、ロックアウトとタグアウト（LOTO）の手順（装置固有のもの）がすべてのエネルギー源に適用されなければなりません。
炭化水素と不活性ガス（窒素）の放出は、逆流保護装置（すなわち、チェックバルブや遮断バルブ）を取り付けた状態で、必ず安全な場所へ行うものとします。
制御されていないシステムへのベントを行うバルブを操作するのは、必ず適正な資格を有し、適正なトレーニングを受けている人員であるものとします。
自問自答するか、クルーに質問してください

ピギング（pigging）を行う際のエネルギー遮断の重要な手順について、どのような意見を持っていますか？
ベントを行う前に、ロックアウトとタグアウト（LOTO）の手順がすべてのエネルギー源に適用されているか、いかにして確かめますか？
重要な手順のすべてのステップに従っていることをどのように確認しますか？
このインシデントを防ぐために、他にどのような措置を取ることができたでしょうか？
事故が起こったとき、手順が正しくなく/古いものであっても、手順に従わなかったことを責められると思いますか？