「ダブルロックおよびブリード」バルブでブリードからの溶媒放出

何が起こったのですか？

修理のため、蒸気回収ユニット(VRU)が分離されました。
配線段階で、ブリードバルブが確認され、オペレーターは漏れがないことを確認しました。
数時間後、VRUビルで複数回爆発下限界濃度(LEL)アラームが作動し、プラントのシャットダウンがトリガーされました。
オペレーターは、圧力を下げて放出を制限しようとして、排出ドラムフレアバルブを開きました。
LELが30%を下回ったとき、オペレーターは自給式呼吸器(SCBA)を装着しました。
「二重ブロックおよびブリード」(DB&B)バルブでブリードから溶媒が放出されました。
幸い、溶媒は発火せず、負傷者はいませんでした。
放出を停止するために、ブリードバルブを閉じて栓をしました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

下流側のDB&Bに失敗 – シールをオンにするためにライン圧力が必要でした。
以前に現場で実行され、許容されていた誤った慣行であるDB&Bベントは開かれ、無人のままであり、建物内で自由にベントできました。
彼らは何を学びましたか？

建物内部でのベントは、屋外でのベントより危険です。ブリードが安全な場所（屋外など）に排出され、活動が適切に監視されていることを確認します。
すべてのDB&Bバルブがサービスに適していることを確認します。
作業員が作業を正しく実行する方法を知っており、安全でない作業をしているときに同僚に異議を申し立てる自信があることを確認してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

DB&Bバルブをブリードするための手順は？どのような危険に注意する必要がありますか？
作業を開始する前に、すべてのバルブが意図されたとおりに機能していることをどのように確認しますか？
仲間が安全に作業していないのを目撃した場合、どのように異議申し立てできますか？
化学物質が放出された場合の緊急応答手順は？